Γαστρική παράκαμψη για τον διαβήτη τύπου 2: Μπορεί να αναστρέψει την πάθησή σας και να μειώσει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο;

Η γαστρική παράκαμψη μπορεί να βελτιώσει τον διαβήτη τύπου 2, να μειώσει την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή και να οδηγήσει σε ύφεση σε πολλούς κατάλληλους ασθενείς. Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y μεταβάλλει την ανατομία του εντέρου, αυξάνει τα επίπεδα του GLP-1 και βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Τα ποσοστά ύφεσης κυμαίνονται από 30% έως πάνω από 80%, ανάλογα με τη διάρκεια του διαβήτη, τη λειτουργία του παγκρέατος και τα αποτελέσματα ως προς το βάρος (Rubino et al. 2016).

Η γαστρική παράκαμψη για τον διαβήτη τύπου 2 λειτουργεί μέσω της απώλειας βάρους, της ορμονικής σηματοδότησης και της μεταβολικής προσαρμογής. Η επέμβαση βελτιώνει τον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα, μειώνει την ανάγκη για φάρμακα και μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση του διαβήτη. Ωστόσο, η ύφεση δεν σημαίνει οριστική ίαση. Ο διαβήτης μπορεί να επανεμφανιστεί και οι ασθενείς χρειάζονται δια βίου παρακολούθηση. Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από το πόσο καιρό πάσχει το άτομο από διαβήτη, από το κατά πόσο το πάγκρεας εξακολουθεί να παράγει ινσουλίνη και από το πόσο βάρος διατηρείται εκτός μετά την επέμβαση (Sjöström et al. 2014).

Σε αυτό το άρθρο εξηγούμε πώς λειτουργεί η επέμβαση, ποιοι πληρούν τα κριτήρια, πώς συγκρίνονται τα αποτελέσματα με τη φαρμακευτική αγωγή και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, καθώς και ποιοι κίνδυνοι ακολουθούν την επέμβαση.

Τι είναι η επέμβαση γαστρικής παράκαμψης και πώς λειτουργεί;

Η γαστρική παράκαμψη, που επίσημα ονομάζεται γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y, είναι μια μεταβολική επέμβαση κατά την οποία δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος και αναδιαμορφώνεται η πορεία του λεπτού εντέρου. Η επέμβαση περιορίζει την πρόσληψη τροφής, μεταβάλλει την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών και επηρεάζει την έκκριση ορμονών του εντέρου. Αντιμετωπίζει την παχυσαρκία και τις συναφείς μεταβολικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του διαβήτη τύπου 2 (Cummings and Overduin 2007).

Οι χειρουργοί δημιουργούν έναν θύλακο περίπου στο μέγεθος ενός αυγού και τον συνδέουν απευθείας με το μεσαίο τμήμα του λεπτού εντέρου. Στη συνέχεια, η τροφή παρακάμπτει το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου και το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου. Αυτή η ανατομική αλλαγή επιτελεί ταυτόχρονα τρεις λειτουργίες:

• Περιορίζει την ποσότητα τροφής που μπορεί να καταναλώσει ένα άτομο κάθε φορά.

• Μειώνει την απορρόφηση ορισμένων θερμίδων και θρεπτικών συστατικών.

• Επιταχύνει την προώθηση των θρεπτικών συστατικών στο κατώτερο τμήμα του εντέρου, γεγονός που ενεργοποιεί ισχυρότερες ορμονικές αποκρίσεις GLP-1 και PYY (le Roux et al. 2006).

Αυτοί οι μηχανισμοί διαφοροποιούν τη γαστρική παράκαμψη από τη γαστρεκτομή τύπου sleeve και την τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου. Η γαστρεκτομή τύπου sleeve αφαιρεί περίπου το 80% του στομάχου, διατηρώντας όμως τη φυσιολογική πορεία του εντέρου. Η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου δακτυλίου τοποθετεί έναν φουσκωτό δακτύλιο γύρω από το στομάχι, χωρίς αλλαγή της πορείας του εντέρου. Η γαστρική παράκαμψη συνδυάζει τον περιορισμό της πρόσληψης τροφής με ορμονικές και απορροφητικές επιδράσεις, γεγονός που εξηγεί τη μεγαλύτερη επίδρασή της στον γλυκαιμικό έλεγχο (Schauer et al. 2012).

Εδώ χρειάζεται μια σημαντική διευκρίνιση: η γαστρική παράκαμψη αντιμετωπίζει τον διαβήτη τύπου 2, ο οποίος περιλαμβάνει αντίσταση στην ινσουλίνη και προοδευτική μείωση της λειτουργίας των β-κυττάρων. Δεν αντιμετωπίζει τον διαβήτη τύπου 1, ο οποίος οφείλεται στην αυτοάνοση καταστροφή των κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη.

Πώς βελτιώνει η γαστρική παράκαμψη τον διαβήτη τύπου 2;

Η γαστρική παράκαμψη βελτιώνει τον διαβήτη τύπου 2 μέσω τριών συντονισμένων μηχανισμών: απώλεια βάρους, μεταβολές στις ορμόνες του εντέρου και μείωση του ηπατικού λίπους. Η γλυκόζη στο αίμα μπορεί να βελτιωθεί μέσα σε λίγες ημέρες από την επέμβαση, πριν σημειωθεί σημαντική απώλεια βάρους, επειδή οι ορμονικές και ηπατικές αλλαγές ξεκινούν αμέσως (Laferrère et al. 2007).

Πρώτον, η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων οδηγεί σε απώλεια βάρους, ενώ η απώλεια βάρους βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στους μυς και στον λιπώδη ιστό. Δεύτερον, τα θρεπτικά συστατικά φτάνουν ταχύτερα στο κατώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου, διεγείροντας τα L-κύτταρα να απελευθερώσουν περισσότερη GLP-1. Αυτή η ινκρετινική ορμόνη ενισχύει την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης και καταστέλλει τη γλυκαγόνη. Τρίτον, ο γρήγορος περιορισμός των θερμίδων μειώνει το λίπος στο ήπαρ και η μειωμένη περιεκτικότητα του ήπατος σε λίπος περιορίζει την ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη ήδη από την πρώτη εβδομάδα (Cummings and Overduin 2007).

Αυτό το μοντέλο πολλαπλών μηχανισμών εξηγεί ένα σημαντικό κλινικό εύρημα: πολλοί ασθενείς εξέρχονται από το νοσοκομείο με σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης, ενώ εξακολουθούν να διατηρούν το μεγαλύτερο μέρος του προεγχειρητικού τους βάρους. Η ανατομική αλλαγή, η ορμονική έξαρση και η μεταβολική προσαρμογή δρουν συνδυαστικά και όχι διαδοχικά. Η κατανόηση αυτών των μηχανισμών εξηγεί επίσης γιατί η επέμβαση υπερέχει της δίαιτας από μόνη της: η δίαιτα μειώνει την πρόσληψη θερμίδων, αλλά δεν αναδρομολογεί το έντερο ούτε προκαλεί τον ίδιο ορμονικό καταρράκτη (Laferrère et al. 2007).

Ποιοι είναι υποψήφιοι για γαστρική παράκαμψη λόγω διαβήτη τύπου 2;

Οι υποψήφιοι έχουν συνήθως ΔΜΣ 35 ή μεγαλύτερο και ανεπαρκώς ρυθμιζόμενο διαβήτη τύπου 2 ή ΔΜΣ 30 ή μεγαλύτερο, με διαβήτη που παραμένει αρρύθμιστος παρά τη φαρμακευτική αγωγή και την οργανωμένη αλλαγή του τρόπου ζωής. Μικρότερη διάρκεια διαβήτη, διατηρημένη παραγωγή ινσουλίνης και καλή χειρουργική καταλληλότητα αυξάνουν την πιθανότητα ύφεσης (Rubino et al. 2016).

Η αξιολόγηση της καταλληλότητας λαμβάνει υπόψη αρκετούς παράγοντες ταυτόχρονα. Οι κλινικοί ιατροί εξετάζουν τον ΔΜΣ, τις διακυμάνσεις της HbA1c, την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή, τη διάρκεια του διαβήτη, την καρδιαγγειακή υγεία και την προηγούμενη ανταπόκριση στη δίαιτα και τη φαρμακευτική θεραπεία. Οι ασθενείς με μακρύτερο ιστορικό διαβήτη και μειωμένη λειτουργία των β-κυττάρων έχουν μικρότερες πιθανότητες ύφεσης, μπορούν όμως να επιτύχουν σημαντική βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου (Sjöström et al. 2014).

Τα όρια διαφέρουν επίσης μεταξύ των κατευθυντήριων οδηγιών και των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης. Ορισμένα κριτήρια δίνουν έμφαση στα όρια του ΔΜΣ, ενώ νεότερα πλαίσια θεωρούν τον ανεπαρκώς ρυθμιζόμενο διαβήτη από μόνο του ένδειξη για μεταβολική χειρουργική, ακόμη και σε μέτριου βαθμού παχυσαρκία. Μια διεπιστημονική ομάδα, στην οποία συμμετέχουν χειρουργός παχυσαρκίας, ενδοκρινολόγος, διαιτολόγος και αναισθησιολόγος, αξιολογεί κάθε περίπτωση εξατομικευμένα.

Γαστρική παράκαμψη έναντι φαρμακευτικής αγωγής και αλλαγής τρόπου ζωής για τον διαβήτη τύπου 2: ποια επιλογή είναι αποτελεσματικότερη;

Για τους ασθενείς με παχυσαρκία και ανεπαρκώς ρυθμιζόμενο διαβήτη τύπου 2, η γαστρική παράκαμψη επιτυγχάνει μεγαλύτερη και πιο διαρκή βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε σύγκριση με τη φαρμακευτική αγωγή και την αλλαγή τρόπου ζωής από μόνες τους. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση δεν είναι κατάλληλη για όλους και πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή μετά την επέμβαση (Mingrone et al. 2012; Schauer et al. 2012).

Τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν σαφώς αυτή τη σύγκριση. Σε δύο σημαντικές τυχαιοποιημένες μελέτες, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση πέτυχαν υψηλότερα ποσοστά ύφεσης και μεγαλύτερη μείωση της HbA1c σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εντατική φαρμακευτική θεραπεία:

Ο πίνακας βασίζεται σε δεδομένα κλινικών δοκιμών που αναφέρθηκαν από τους Mingrone et al. (2012) και Schauer et al. (2012).

Η χειρουργική επέμβαση ενέχει επίσης κινδύνους που δεν σχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή. Επομένως, κάθε θεραπευτική απόφαση πρέπει να σταθμίζει το αναμενόμενο μεταβολικό όφελος έναντι των χειρουργικών επιπλοκών, των προτιμήσεων του ασθενούς και της δέσμευσης για δια βίου παρακολούθηση. Ορισμένοι ασθενείς συνεχίζουν να λαμβάνουν φάρμακα για τη μείωση της γλυκόζης μετά την επέμβαση, ιδιαίτερα όταν το παγκρεατικό απόθεμα είναι περιορισμένο. Η σωστή επιλογή εξαρτάται πάντοτε από την ατομική φυσιολογία και τους στόχους του ασθενούς και όχι από έναν καθολικό κανόνα.

Μπορεί η γαστρική παράκαμψη να οδηγήσει τον διαβήτη τύπου 2 σε ύφεση;

Ναι, πολλοί ασθενείς πετυχαίνουν ύφεση μετά από γαστρική παράκαμψη. Ωστόσο, ύφεση σημαίνει διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης χωρίς αντιδιαβητική αγωγή για τουλάχιστον τρεις μήνες, με επιβεβαίωση μέσω εργαστηριακών εξετάσεων. Μία μόνο φυσιολογική μέτρηση δεν αρκεί για να τεκμηριώσει ύφεση (Rubino et al. 2016).

Η ύφεση διαφέρει από τον βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο και τη μειωμένη χρήση φαρμάκων. Έλεγχος σημαίνει καλύτερες τιμές με συνεχιζόμενη θεραπεία. Μερική ύφεση σημαίνει σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης χωρίς φάρμακα. Πλήρης ύφεση σημαίνει φυσιολογική HbA1c και φυσιολογική γλυκόζη νηστείας χωρίς φάρμακα για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.

Τα ερευνητικά ευρήματα διαφέρουν, επειδή οι μελέτες ορίζουν την ύφεση με διαφορετικό τρόπο και παρακολουθούν τους ασθενείς για διαφορετικά χρονικά διαστήματα. Τα αναφερόμενα ποσοστά ύφεσης μετά από γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y παρουσιάζουν μεγάλο εύρος, όμως σε όλες τις μελέτες αναδεικνύονται σταθεροί προγνωστικοί παράγοντες:

• Μικρότερη διάρκεια διαβήτη, ιδανικά κάτω από πέντε έτη.

• Υψηλότερη υπολειπόμενη έκκριση ινσουλίνης πριν από την επέμβαση.

• Μεγαλύτερη απώλεια βάρους και βελτίωση του μεταβολισμού μετά την επέμβαση.

• Χαμηλότερη προεγχειρητική HbA1c (Mingrone et al. 2012; Sjöström et al. 2014).

Ο διαβήτης μπορεί να επανεμφανιστεί μετά την ύφεση, γι’ αυτό οι ενδοκρινολόγοι παρακολουθούν την HbA1c εφ’ όρου ζωής.

Για πόσο διαρκούν τα οφέλη της γαστρικής παράκαμψης για τον διαβήτη;

Τα γλυκαιμικά οφέλη μπορεί να διατηρηθούν για πολλά χρόνια, όμως τα ποσοστά ύφεσης μειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Τα μακροχρόνια δεδομένα δείχνουν ότι ορισμένοι ασθενείς διατηρούν την ύφεση για περισσότερο από μία δεκαετία, ενώ άλλοι εμφανίζουν ξανά αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα λόγω επαναπρόσληψης βάρους ή προοδευτικής έκπτωσης της λειτουργίας των β-κυττάρων (Sjöström et al. 2014).

Στη μελέτη Swedish Obese Subjects, ύφεση του διαβήτη παρατηρήθηκε περίπου στο 72% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση δύο χρόνια μετά. Ωστόσο, έως το δέκατο έτος, περίπου οι μισές από αυτές τις υφέσεις είχαν υποτροπιάσει. Παρ’ όλα αυτά, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση διατήρησαν καλύτερο μακροχρόνιο γλυκαιμικό έλεγχο σε σύγκριση με αντίστοιχους ασθενείς της ομάδας ελέγχου που έλαβαν συμβατική θεραπεία. Τα ποσοστά μικροαγγειακών επιπλοκών ήταν επίσης χαμηλότερα στη χειρουργική ομάδα (Sjöström et al. 2014).

Τρεις παράγοντες ευθύνονται για την όψιμη υποτροπή: η επαναπρόσληψη βάρους, η σταδιακή απώλεια της λειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος και η επίμονη αντίσταση στην ινσουλίνη. Η συνεχιζόμενη παρακολούθηση προστατεύει τους ασθενείς, καθώς επιτρέπει τον έλεγχο της HbA1c, του βάρους, των διατροφικών δεικτών και των επιπλοκών του διαβήτη κάθε χρόνο.

Ποια οφέλη για την υγεία, πέρα από το σάκχαρο, προσφέρει η γαστρική παράκαμψη;

Η γαστρική παράκαμψη βελτιώνει την αρτηριακή πίεση, το λιπιδαιμικό προφίλ, την υπνική άπνοια, την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής σε πολλούς ασθενείς με παχυσαρκία και διαβήτη. Τα οφέλη αυτά προκύπτουν από τη διατηρούμενη απώλεια βάρους και τον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, αν και τα αποτελέσματα διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή (Adams et al. 2012).

Η βελτίωση της μεταβολικής υγείας μειώνει τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Ο καλύτερος έλεγχος της γλυκόζης μειώνει, σε επίπεδο πληθυσμού, τον κίνδυνο αμφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας και νευροπάθειας. Μεγάλες μελέτες κοόρτης συσχετίζουν τη βαριατρική χειρουργική με λιγότερες μικροαγγειακές επιπλοκές και χαμηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με τη μη χειρουργική αντιμετώπιση (Sjöström et al. 2014).

Τα ευρήματα αυτά περιγράφουν μείωση του κινδύνου σε επίπεδο ομάδας και όχι εγγυημένα αποτελέσματα για κάθε ασθενή. Ο βαθμός του οφέλους εξαρτάται από την αρχική κατάσταση της υγείας, την τήρηση των μετεγχειρητικών διατροφικών οδηγιών και τη μακροχρόνια διατήρηση του βάρους.

Ποιους κινδύνους και επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει η γαστρική παράκαμψη σε άτομα με διαβήτη;

Η γαστρική παράκαμψη συνοδεύεται από βραχυπρόθεσμους χειρουργικούς κινδύνους και μακροπρόθεσμους διατροφικούς κινδύνους. Ενδέχεται να αντιμετωπίσετε αιμορραγία, λοίμωξη, διαφυγές, έλκη, απόφραξη του εντέρου, σύνδρομο dumping, ανεπάρκειες βιταμινών και μεταβαριατρική υπογλυκαιμία. Η προσεκτική αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής και η δια βίου λήψη συμπληρωμάτων συμβάλλουν στη μείωση αυτών των κινδύνων (Mechanick et al. 2013).

Οι βραχυπρόθεσμες επιπλοκές περιλαμβάνουν συμβάματα που σχετίζονται με την αναισθησία, θρόμβους αίματος, αιμορραγία, λοίμωξη και διαφυγές από τις αναστομώσεις κατά τις πρώτες εβδομάδες. Οι μακροπρόθεσμες ανησυχίες περιλαμβάνουν οριακά έλκη, εσωτερικές κήλες, εντερική απόφραξη και σύνδρομο dumping, κατά το οποίο η ταχεία διέλευση της τροφής προκαλεί ναυτία, εφίδρωση και ζάλη μετά τα γεύματα.

Οι διατροφικές ελλείψεις συγκαταλέγονται στα συχνότερα μακροπρόθεσμα προβλήματα. Η ανατομική παράκαμψη περιορίζει την απορρόφηση σιδήρου, βιταμίνης B12, φυλλικού οξέος, ασβεστίου και βιταμίνης D. Χωρίς συμπληρώματα και εργαστηριακή παρακολούθηση, μπορεί να εμφανιστούν αναιμία και απώλεια οστικής μάζας (Mechanick et al. 2013).

Η υπογλυκαιμία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής στους ασθενείς με διαβήτη. Καθώς τα επίπεδα γλυκόζης επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την επέμβαση, οι προεγχειρητικές δόσεις φαρμάκων μπορεί να καταστούν υπερβολικές και να προκαλέσουν χαμηλό σάκχαρο. Μια ξεχωριστή κατάσταση, η μεταβαριατρική υπογλυκαιμία, μπορεί να εμφανιστεί μήνες αργότερα, όταν οι υπερβολικές αποκρίσεις του GLP-1 προκαλούν αυξημένη έκκριση ινσουλίνης μετά από γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες (Salehi et al. 2010). Οι γιατροί πρέπει να επανεξετάζουν όλα τα αντιδιαβητικά φάρμακα καθώς βελτιώνεται η γλυκόζη και να διακρίνουν τις υπογλυκαιμίες που σχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή από αυτή την όψιμη επιπλοκή.

Πώς πρέπει να προετοιμαστείτε για γαστρική παράκαμψη με διαβήτη τύπου 2;

Η προετοιμασία περιλαμβάνει αιματολογικές εξετάσεις, μέτρηση της HbA1c, διατροφικό έλεγχο, καρδιαγγειακή αξιολόγηση και επανεξέταση της φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς συναντούν επίσης τον διαιτολόγο, τον ενδοκρινολόγο και τον αναισθησιολόγο. Η διακοπή του καπνίσματος και η σταθεροποίηση της γλυκόζης πριν από την επέμβαση μειώνουν τον κίνδυνο επιπλοκών (Mechanick et al. 2013).

Η προεγχειρητική φάση έχει σαφή σκοπό: μειώνει τον χειρουργικό κίνδυνο και προετοιμάζει τον ασθενή για τις αλλαγές που θα διαρκέσουν εφ’ όρου ζωής. Οι γιατροί καταγράφουν τις αρχικές εργαστηριακές τιμές, αξιολογούν την καρδιακή λειτουργική επάρκεια και προσαρμόζουν την ινσουλίνη ή τα από του στόματος φάρμακα, ώστε να προληφθούν η περιεγχειρητική υπογλυκαιμία και υπεργλυκαιμία. Οι διαιτολόγοι διδάσκουν το διαδοχικό διατροφικό πλάνο που ακολουθεί την επέμβαση, ενώ ο συμπεριφορικός έλεγχος αξιολογεί κατά πόσο ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει τις απαιτούμενες συνήθειες.

Ο καλός έλεγχος του σακχάρου πριν από την επέμβαση επιταχύνει την επούλωση και μειώνει τον κίνδυνο λοίμωξης. Οι ασθενείς που διακόπτουν το κάπνισμα, ακολουθούν την προεγχειρητική διατροφή και διαχειρίζονται άλλες παθήσεις, όπως η υπέρταση ή η υπνική άπνοια, αναρρώνουν πιο ομαλά. Αυτή η φάση προετοιμασίας συνδέεται άμεσα με την περίοδο ανάρρωσης, κατά την οποία τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα μεταβάλλονται γρήγορα.

Πώς πρέπει να διαχειρίζεστε το σάκχαρο κατά την ανάρρωση;

Τα επίπεδα σακχάρου και οι ανάγκες σε φαρμακευτική αγωγή μπορεί να αλλάξουν μέσα σε λίγες ημέρες μετά τη γαστρική παράκαμψη. Οι ασθενείς παρακολουθούν συχνά τη γλυκόζη, προσαρμόζουν την ινσουλίνη υπό την καθοδήγηση του γιατρού και μεταβαίνουν από τα υγρά στις πολτοποιημένες τροφές και στη συνέχεια στα στερεά, μέσα σε διάστημα αρκετών εβδομάδων (Mechanick et al. 2013).

Η διατροφή κατά την ανάρρωση ακολουθεί μια αυστηρή σειρά. Αρχικά καταναλώνονται διαυγή υγρά, στη συνέχεια πολτοποιημένες τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες, έπειτα μαλακές στερεές τροφές και, τέλος, μικρά τακτικά γεύματα. Κάθε στάδιο προστατεύει τον γαστρικό θύλακο και το αναδιαμορφωμένο έντερο κατά την επούλωση. Η παρακολούθηση της γλυκόζης γίνεται καθημερινή διαδικασία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, καθώς η ευαισθησία στην ινσουλίνη αυξάνεται γρήγορα και οι προεγχειρητικές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνα χαμηλά επίπεδα σακχάρου.

Οι ασθενείς δεν πρέπει ποτέ να διακόπτουν μόνοι τους τη συνταγογραφημένη φαρμακευτική αγωγή. Η ομάδα φροντίδας καθοδηγεί κάθε αλλαγή στη δοσολογία. Προειδοποιητικά σημάδια, όπως τρέμουλο, σύγχυση, ταχυκαρδία, επίμονοι έμετοι ή ενδείξεις αφυδάτωσης, απαιτούν άμεση επικοινωνία με τον γιατρό, ενώ τα σοβαρά συμπτώματα χρειάζονται επείγουσα ιατρική φροντίδα.

Πώς είναι η μακροπρόθεσμη διατροφή και διαχείριση του διαβήτη μετά τη γαστρική παράκαμψη;

Η μακροπρόθεσμη διαχείριση βασίζεται σε μικρά γεύματα πλούσια σε πρωτεΐνες, δια βίου συμπληρώματα βιταμινών και μετάλλων, τακτικό εργαστηριακό έλεγχο και συνεπή σωματική δραστηριότητα. Η ιατρική παρακολούθηση συνεχίζεται εφ’ όρου ζωής, ακόμη και όταν δεν απαιτείται πλέον φαρμακευτική αγωγή για τον διαβήτη (Mechanick et al. 2013).

Το στομάχι μετά την επέμβαση χωρά μόνο μικρές ποσότητες, επομένως οι ασθενείς δίνουν προτεραιότητα στην πρωτεΐνη και την ενυδάτωση σε κάθε γεύμα. Η σχολαστική μάσηση και η αποφυγή κατανάλωσης υγρών μαζί με τα γεύματα προλαμβάνουν τη δυσφορία και το σύνδρομο dumping. Η συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου, βιταμίνης B12, φυλλικού οξέος, ασβεστίου και βιταμίνης D προσαρμόζεται στα ατομικά εργαστηριακά αποτελέσματα και όχι σε ένα προκαθορισμένο πρωτόκολλο.

Η ετήσια παρακολούθηση περιλαμβάνει τον έλεγχο της HbA1c, της γλυκόζης νηστείας, του σωματικού βάρους και των διατροφικών δεικτών. Η σωματική δραστηριότητα και η τήρηση της διατροφής διατηρούν τα μεταβολικά οφέλη, ενώ η υποστήριξη σε επίπεδο συμπεριφοράς βοηθά τους ασθενείς να διατηρήσουν τις νέες συνήθειες. Αυτό το μακροπρόθεσμο πλαίσιο καθορίζει αν η αρχική ύφεση θα εξελιχθεί σε διαρκές αποτέλεσμα.

Πώς συγκρίνεται η γαστρική παράκαμψη με άλλες βαριατρικές επεμβάσεις για τον διαβήτη;

Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y γενικά επιτυγχάνει υψηλότερα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη σε σύγκριση με τη γαστρεκτομή sleeve και την ρυθμιζόμενη γαστρική περίδεση, αλλά συνοδεύεται και από υψηλότερο κίνδυνο διατροφικών ελλείψεων. Η επιλογή της επέμβασης εξαρτάται από τη σοβαρότητα του διαβήτη, τον ΔΜΣ, τα συμπτώματα παλινδρόμησης και την προτίμηση του ασθενούς (Schauer et al. 2012; Mingrone et al. 2012).

Τα ποσοστά ύφεσης μεταξύ διαφορετικών μελετών δεν μπορούν να συγκριθούν άμεσα χωρίς να ληφθούν υπόψη οι διαφορετικοί πληθυσμοί ασθενών και οι ορισμοί της ύφεσης (Pournaras et al. 2012). Ένας ειδικός θα πρέπει να αξιολογήσει κάθε επιλογή σε συνάρτηση με το δικό σας μεταβολικό προφίλ.

Συχνές ερωτήσεις σχετικά με τη γαστρική παράκαμψη για τον διαβήτη τύπου 2

Μπορεί η γαστρική παράκαμψη να θεραπεύσει τον διαβήτη τύπου 2;

Όχι. Οι γιατροί χρησιμοποιούν τον όρο ύφεση και όχι ίαση. Ορισμένοι ασθενείς επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση, ενώ άλλοι παρουσιάζουν μερική βελτίωση ή συνεχίζουν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή (Rubino et al. 2016).

Πόσο σύντομα μπορεί να βελτιωθεί το σάκχαρο μετά τη γαστρική παράκαμψη;

Το σάκχαρο μπορεί να βελτιωθεί μέσα σε λίγες ημέρες από την επέμβαση, συχνά πριν από την ουσιαστική απώλεια βάρους, επειδή οι ορμονικές και ηπατικές αλλαγές ξεκινούν άμεσα (Laferrère et al. 2007).

Σταματούν όλοι τη λήψη φαρμάκων για τον διαβήτη μετά την επέμβαση;

Όχι. Ορισμένοι ασθενείς μειώνουν ή διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή υπό ιατρική παρακολούθηση, ενώ άλλοι συνεχίζουν τη θεραπεία, ανάλογα με τη λειτουργία του παγκρέατός τους και τις μεταβολές των επιπέδων γλυκόζης.

Είναι η γαστρική παράκαμψη αποτελεσματική για ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη;

Η πλήρης ύφεση γίνεται λιγότερο πιθανή όσο αυξάνεται η διάρκεια του διαβήτη και μειώνεται η παραγωγή ινσουλίνης. Ωστόσο, μπορεί να επιτευχθεί σημαντική βελτίωση ακόμη και όταν δεν επέρχεται ύφεση (Sjöström et al. 2014).

Μπορεί να επανεμφανιστεί ο διαβήτης τύπου 2 μετά τη γαστρική παράκαμψη;

Ναι, ο διαβήτης μπορεί να υποτροπιάσει, συχνά σε συνδυασμό με επαναπρόσληψη βάρους ή προοδευτική μείωση της λειτουργίας των β-κυττάρων. Η συνεχής παρακολούθηση παραμένει απαραίτητη ακόμη και μετά την επίτευξη ύφεσης.

Τι συμβαίνει αν το σάκχαρο γίνει πολύ χαμηλό μετά τη γαστρική παράκαμψη;

Το χαμηλό σάκχαρο μπορεί να οφείλεται σε υπερβολική φαρμακευτική αγωγή ή σε υπογλυκαιμία μετά από βαριατρική επέμβαση, η οποία προκαλείται από υπερβολικές αποκρίσεις του GLP-1 και της ινσουλίνης. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια χρειάζονται άμεση κλινική αξιολόγηση (Salehi et al. 2010).

Είναι η γαστρική παράκαμψη η κατάλληλη επιλογή για τον διαβήτη σας;

Η γαστρική παράκαμψη ενδείκνυται για ασθενείς με παχυσαρκία και ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2, οι οποίοι μπορούν να δεσμευτούν σε δια βίου παρακολούθηση. Η επέμβαση προσφέρει σημαντικά μεταβολικά οφέλη και αξιόλογες πιθανότητες ύφεσης, τα οποία πρέπει να αξιολογηθούν σε σχέση με τους χειρουργικούς κινδύνους και τις διατροφικές απαιτήσεις.

Η απόφαση βασίζεται στο ιστορικό της θεραπείας σας, στον τρέχοντα γλυκαιμικό έλεγχο, στον ΔΜΣ σας, στη διάρκεια του διαβήτη και στους προσωπικούς στόχους υγείας σας. Μια εξατομικευμένη консультаση με χειρουργό παχυσαρκίας και ειδικό στον διαβήτη σάς προσφέρει την εξατομικευμένη ανάλυση οφέλους-κινδύνου που οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν μπορούν να παρέχουν. Έχετε μαζί σας τον κατάλογο των φαρμάκων σας, τις πρόσφατες τιμές HbA1c και τους στόχους σας και θέστε κάθε ερώτηση που είναι σημαντική για εσάς.

Βιβλιογραφικές αναφορές

Adams, Ted D. και συν. «Οφέλη για την υγεία από τη χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης μετά από 6 χρόνια». JAMA, τόμ. 308, αρ. 11, 2012, σ. 1122–1131.

Cummings, David E., και J. Overduin. «Γαστρεντερική ρύθμιση της πρόσληψης τροφής». Επιθεώρηση Κλινικής Έρευνας, τόμ. 117, αρ. 1, 2007, σσ. 13–23.

Laferrère, Blandine, και συν. «Τα επίπεδα και η επίδραση των ινκρετινών ενισχύονται σημαντικά 1 μήνα μετά από χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y σε παχύσαρκους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.» Diabetes Care, τόμ. 30, αρ. 7, 2007, σ. 1709–1716.

le Roux, Carel W., et al. «Τα προφίλ των εντερικών ορμονών μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση ευνοούν μια ανορεκτική κατάσταση, διευκολύνουν την απώλεια βάρους και προσφέρουν μεταβολικά οφέλη». Annals of Surgery, τόμ. 243, αρ. 1, 2006, σσ. 108–114.

Mechanick, Jeffrey I., και συν. «Κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής για την περιεγχειρητική διατροφική, μεταβολική και μη χειρουργική υποστήριξη του ασθενούς που υποβάλλεται σε βαριατρική επέμβαση.» Παχυσαρκία, τόμ. 21, αρ. S1, 2013, σσ. S1–S27.

Mingrone, Geltrude, et al. «Βαριατρική χειρουργική έναντι της συμβατικής φαρμακευτικής θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2». New England Journal of Medicine, τόμ. 366, αρ. 17, 2012, σελ. 1577–1585.

Pournaras, Dimitri J., και συν. «Επίδραση του ορισμού της ύφεσης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου II στην αξιολόγηση της βαριατρικής χειρουργικής για μεταβολικές διαταραχές.» British Journal of Surgery, τόμ. 99, αρ. 1, 2012, σσ. 100–103.

Rubino, Francesco, et al. «Η μεταβολική χειρουργική στον αλγόριθμο θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2: Κοινή δήλωση διεθνών οργανισμών διαβήτη.» Diabetes Care, τόμ. 39, αρ. 6, 2016, σσ. 861–877.

Salehi, Marzieh, et al. «Η επέμβαση γαστρικής παράκαμψης ενισχύει τη μεταγευματική έκκριση ινσουλίνης που διεγείρεται από το πεπτίδιο 1 που μοιάζει με τη γλυκαγόνη στους ανθρώπους.» Diabetes, τόμ. 59, αρ. 3, 2010, σσ. 591–595.

Schauer, Philip R., κ.ά. «Βαριατρική χειρουργική έναντι εντατικής ιατρικής θεραπείας σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη». New England Journal of Medicine, τόμ. 366, αρ. 17, 2012, σσ. 1567–1576.

Sjöström, Lars, και συν. «Η συσχέτιση της βαριατρικής χειρουργικής με τη μακροχρόνια ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και με τις μικροαγγειακές και μακροαγγειακές επιπλοκές». JAMA, τόμ. 311, αρ. 22, 2014, σ. 2297–2304.