Gravidanza dopo il bypass gastrico: cosa aspettarsi

La gravidanza è possibile e comune dopo il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB). Una significativa perdita di peso e il ripristino dell’equilibrio ormonale migliorano l’ovulazione e la fertilità in molte donne che in precedenza avevano difficoltà riproduttive legate all’obesità. La maggior parte delle donne che pianificano con attenzione, correggono le carenze nutrizionali e si sottopongono al monitoraggio specialistico porta a termine gravidanze sane e dà alla luce bambini sani (Johansson et al. 2015).

Gli esiti dopo un bypass gastrico dipendono da tre fattori principali: il tempo trascorso dall’intervento, lo stato nutrizionale materno al momento del concepimento e la qualità dell’assistenza prenatale. Comprendere ciascun fattore aiuta a pianificare il concepimento in sicurezza e fornisce al team medico le informazioni necessarie per tutelare sia Lei sia il Suo bambino.

È possibile rimanere incinta dopo un bypass gastrico?

Sì. Il bypass gastrico migliora spesso la fertilità, talvolta già entro pochi mesi dall’intervento. La perdita di peso dopo il RYGB riduce i livelli di insulina circolante, diminuisce la produzione di androgeni e ripristina l’ovulazione regolare in un’ampia percentuale di donne con anovulazione correlata all’obesità (Galazis et al. 2017).

L’obesità favorisce l’infertilità attraverso diversi meccanismi. Il tessuto adiposo in eccesso aumenta la produzione di estrogeni da parte delle cellule adipose, altera l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e aggrava l’insulino-resistenza. La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), che colpisce molte donne con obesità, amplifica questo effetto e spesso causa un’ovulazione irregolare o assente. Una metanalisi sulla chirurgia bariatrica nelle donne con PCOS ha rilevato che le irregolarità mestruali si sono risolte nel 96,2 percento delle donne dopo l’intervento e che i livelli eccessivi di ormoni maschili si sono ridotti significativamente (Galazis et al. 2017).

Poiché la fertilità può riprendersi rapidamente, una quota significativa di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica va incontro a gravidanze non programmate. Le donne che non desiderano concepire nell’immediato dovrebbero utilizzare un metodo contraccettivo affidabile fin dalle prime fasi postoperatorie, poiché anche l’assorbimento dei contraccettivi orali può cambiare dopo l’intervento. Se il Suo obiettivo è il concepimento, lo stesso recupero ormonale gioca a Suo favore, ma anche la tempistica è importante: questo ci porta direttamente alla domanda successiva.

Quanto bisogna aspettare prima di rimanere incinta dopo un bypass gastrico?

La maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda di attendere da 12 a 18 mesi dopo l’intervento; alcune estendono l’intervallo a 24 mesi. Il periodo di attesa è una raccomandazione, non una regola assoluta: l’intervallo più adatto dipende dalla stabilità del peso, dai risultati degli esami di laboratorio e dal recupero postoperatorio (Snoek et al. 2021).

La motivazione è fisiologica. I primi 12 mesi dopo il RYGB corrispondono alla fase di rapida perdita di peso, durante la quale l’organismo mantiene un deficit calorico prolungato e mobilizza attivamente le riserve di grasso. Concepire durante questo stato catabolico espone l’embrione a una disponibilità variabile di nutrienti proprio quando lo sviluppo degli organi richiede un apporto costante di folati, proteine, ferro e micronutrienti. Anche le carenze di micronutrienti raggiungono il picco nei primi mesi dopo l’intervento, e correggerle prima del concepimento riduce i rischi per il feto (Snoek et al. 2021).

Le raccomandazioni variano a seconda del tipo di procedura. Il bypass gastrico combina restrizione e malassorbimento, quindi le esigenze nutrizionali sono maggiori rispetto a quelle successive alla gastrectomia verticale a manica, un intervento esclusivamente restrittivo che lascia sostanzialmente intatto l’assorbimento dei nutrienti. Se rimane incinta prima del previsto, si sottoponga immediatamente a una valutazione specialistica invece di aspettare, perché un intervento nutrizionale precoce migliora gli esiti.

In che modo il bypass gastrico influisce sulla gravidanza?

Il bypass gastrico Roux-en-Y modifica l’anatomia del tratto gastrointestinale e tali cambiamenti persistono durante la gravidanza. Il chirurgo crea una piccola tasca gastrica di circa 20-30 millilitri, quindi la collega direttamente al digiuno, bypassando la maggior parte dello stomaco e il duodeno. Il cibo raggiunge così rapidamente l’intestino tenue, evitando i principali siti di assorbimento di ferro, calcio, vitamina B12 e folati.

Anche le modifiche metaboliche influenzano la gravidanza. Il RYGB migliora significativamente la sensibilità all’insulina, spesso già entro pochi giorni dall’intervento, riducendo il rischio di diabete gestazionale e preeclampsia rispetto alle donne che mantengono lo stesso indice di massa corporea (Johansson et al. 2015). L’aumento di peso materno dopo il bypass rientra generalmente nei valori raccomandati o si mantiene al di sotto di essi, e molte donne aumentano di peso meno di quanto indicato dalle linee guida.

Rispetto alle donne con obesità che non hanno subito un intervento chirurgico, quelle sottoposte a bypass gastrico presentano tassi più bassi di diabete gestazionale e disturbi ipertensivi, ma tassi più elevati di anemia sideropenica (Kwong et al. 2018). Il bypass elimina il rischio associato all’obesità, ma introduce un rischio nutrizionale: un equilibrio che può essere gestito efficacemente con un monitoraggio accurato.

Quali sono i rischi nutrizionali durante la gravidanza dopo un bypass gastrico?

Il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) aumenta il rischio di carenze di micronutrienti attraverso due meccanismi: una minore assunzione di cibo e il bypass delle superfici di assorbimento. La tabella seguente riassume le carenze clinicamente più importanti e le relative conseguenze (Parrott et al. 2017).

L’apporto proteico merita la stessa attenzione. Le linee guida per le pazienti sottoposte a chirurgia bariatrica raccomandano un minimo di 60 grammi di proteine al giorno, da aumentare in base alle esigenze individuali, poiché un apporto insufficiente di proteine e calorie limita la crescita fetale (Devlieger et al. 2022). Vomito persistente, intolleranze alimentari e scarsa aderenza all’assunzione degli integratori aumentano ulteriormente questi rischi; per questo, il controllo dei sintomi e il supporto all’aderenza fanno parte dell’assistenza di routine.

Quali complicanze della gravidanza sono associate al bypass gastrico?

Le principali complicanze materne sono di natura nutrizionale e gastrointestinale. L’anemia è il reperto più frequente. La sindrome da dumping e l’ipoglicemia reattiva possono causare vertigini, sudorazione e palpitazioni dopo pasti ricchi di carboidrati. Un aumento di peso gestazionale insufficiente si verifica più frequentemente rispetto alla popolazione ostetrica generale. Raramente, un’ernia interna o un’occlusione intestinale richiede un intervento chirurgico d’urgenza.

Gli esiti fetali e neonatali tendono verso una corporatura più piccola. L’ampio studio del registro svedese condotto da Johansson et al. (2015) su oltre 670 gravidanze dopo l’intervento ha rilevato un aumento del rischio di neonati piccoli per l’età gestazionale e una durata della gestazione più breve, insieme a una riduzione del rischio di neonati grandi per l’età gestazionale e di diabete gestazionale. Anche una revisione sistematica e una meta-analisi di oltre 17.000 gravidanze hanno evidenziato tassi più elevati di nascita di neonati piccoli per l’età gestazionale e tassi più bassi di macrosomia dopo la chirurgia bariatrica (Akhter et al. 2019).

Questi dati devono essere interpretati nel giusto contesto. L’obesità non trattata comporta rischi significativi, tra cui diabete gestazionale, preeclampsia, macrosomia e parto cesareo. Una gravidanza dopo bypass gastrico sostituisce la maggior parte dei rischi legati all’obesità con un insieme più limitato e gestibile di rischi nutrizionali, che rappresentano potenziali complicanze e non esiti inevitabili.

In che modo il bypass gastrico influisce sullo screening del diabete gestazionale?

Lo screening standard del diabete gestazionale spesso non è affidabile dopo RYGB. Il test da carico orale di glucosio (OGTT) richiede l’assunzione di una soluzione concentrata di glucosio, che dopo il bypass raggiunge il digiuno quasi istantaneamente. La glicemia aumenta bruscamente per poi crollare, causando un’ipoglicemia reattiva che può provocare gravi sintomi da dumping nel giro di pochi minuti dall’esecuzione del test (Benhalima et al. 2018).

Oltre a causare disagio, il test perde valore diagnostico. Il rapido transito del glucosio determina picchi iniziali eccessivi e cali tardivi fuorvianti; di conseguenza, l’OGTT può non rilevare un’iperglicemia reale o suggerire erroneamente risultati anomali. Benhalima e colleghi hanno documentato profili glicemici alterati e un rischio significativo di ipoglicemia durante l’OGTT nelle gravidanze dopo bypass gastrico (Benhalima et al. 2018).

Per questo, i team ostetrici ricorrono ad alternative. La glicemia a digiuno e, quando appropriato, l’HbA1c forniscono informazioni di base, mentre il monitoraggio strutturato domiciliare della glicemia capillare rileva i picchi e i cali glicemici postprandiali nella vita quotidiana. Il monitoraggio domiciliare offre inoltre il vantaggio di rilevare sia l’iperglicemia sia l’ipoglicemia postprandiale, che nessun test eseguito in ambulatorio riesce a riprodurre.

Quali esami sono necessari prima di programmare una gravidanza?

La valutazione preconcezionale inizia con una consulenza che coinvolge il chirurgo bariatrico, l’ostetrico e un dietista specializzato. Prima di raccomandare il momento più adatto per il concepimento, il team esamina l’andamento del peso, l’alimentazione e le eventuali complicanze chirurgiche precedenti.

Lo screening di laboratorio dovrebbe includere i nutrienti maggiormente a rischio dopo RYGB. La tabella seguente riporta il pannello standard preconcezionale (Parrott et al. 2017).

Il Suo team medico dovrebbe inoltre valutare le condizioni mediche preesistenti, i farmaci e gli integratori che sta assumendo. Eventuali carenze riscontrate in questa fase devono essere corrette prima del concepimento, poiché le prime settimane dello sviluppo fetale si verificano prima che la maggior parte delle donne sappia di essere incinta.

Quali vitamine e integratori sono necessari durante la gravidanza dopo un bypass gastrico?

Le vitamine prenatali standard raramente soddisfano le esigenze di una paziente sottoposta a bypass gastrico. La conformazione anatomica conseguente all’intervento, caratterizzata da malassorbimento, riduce l’assorbimento di diversi nutrienti; per questo il Suo team medico personalizzerà generalmente l’integrazione, andando oltre una singola compressa prenatale (Parrott et al. 2017).

L’integrazione di base dopo RYGB comprende quanto segue:

• Acido folico: da 400 a 800 microgrammi al giorno e spesso da 800 a 1.000 microgrammi per le donne in età fertile, per prevenire i difetti del tubo neurale.

• Ferro: almeno 45–60 milligrammi di ferro elementare al giorno, da assumere separatamente dal calcio per favorirne l’assorbimento.

• Vitamina B12: da 350 a 500 microgrammi per via orale al giorno, oppure 1.000 microgrammi al mese tramite iniezione se l’assorbimento orale si dimostra insufficiente.

• Calcio e vitamina D: circa 1.200–1.500 milligrammi di citrato di calcio in dosi frazionate, più vitamina D3 titolata in base ai livelli ematici.

• Tiamina: almeno 12 milligrammi al giorno, con dosi più elevate in caso di vomito persistente.

• Altri micronutrienti: zinco, rame, selenio e vitamine liposolubili da adeguare in base ai risultati degli esami di laboratorio (Parrott et al. 2017).

Durante la gravidanza sono importanti due precauzioni. Innanzitutto, la vitamina A sotto forma di retinolo comporta un rischio teratogeno a dosi elevate; per questo i medici preferiscono formulazioni a base di beta-carotene e limitano l’assunzione di retinolo durante la gravidanza. In secondo luogo, quando gli integratori orali non sono efficaci, a causa di intolleranza o di un malassorbimento documentato, vengono sostituiti da somministrazioni iniettabili o endovenose. Non prescrivete mai autonomamente le dosi: sarà il vostro team medico a stabilire ogni quantità in base agli esami del sangue.

Come alimentarsi durante la gravidanza dopo un bypass gastrico?

Consumate piccoli pasti ricchi di proteine da cinque a sei volte al giorno. La tasca gastrica può contenere solo una frazione del volume precedente; pertanto, è la frequenza dei pasti, e non la quantità di ciascuna porzione, a consentirvi di raggiungere il fabbisogno nutrizionale quotidiano.

Le proteine devono essere presenti per prime a ogni pasto. Carne magra, pesce, uova, latticini o alternative fortificate e legumi forniscono gli aminoacidi di cui il feto ha bisogno; i dietisti puntano ad almeno 60 grammi al giorno, spesso anche di più (Devlieger et al. 2022). Attorno alla fonte proteica, costruite pasti ad alta densità nutrizionale: verdure, frutta e quantità moderate di cereali integrali apportano fibre, folati e carboidrati a lento rilascio. Bevete regolarmente tra un pasto e l’altro, anziché durante i pasti, per preservare la capacità della tasca gastrica e prevenire il vomito.

Alcune strategie pratiche aiutano ad alleviare i disturbi più comuni. Durante la nausea, gli alimenti freddi e dal gusto delicato sono spesso meglio tollerati rispetto a quelli caldi e aromatici. Se determinati alimenti provocano intolleranza, sostituiteli con equivalenti invece di eliminare interi gruppi alimentari. Per controllare la sindrome da dumping, limitate gli zuccheri rapidamente assorbibili, associate ogni carboidrato a proteine o grassi e mangiate lentamente. Quando la sola alimentazione non consente di raggiungere gli obiettivi nutrizionali, un dietista specializzato può aggiungere integratori nutrizionali orali o, nei casi gravi, un supporto enterale o parenterale.

Come viene monitorata la gravidanza dopo un bypass gastrico?

L’assistenza prenatale multidisciplinare è alla base di una gestione sicura. Il ginecologo ostetrico coordina il percorso, con il supporto di uno specialista di chirurgia bariatrica e di un dietista; ciascun professionista monitora un diverso aspetto del profilo di rischio.

A ogni visita, il team controlla l’aumento di peso materno, la pressione arteriosa e i sintomi. Le linee guida raccomandano di ripetere gli esami ematici nutrizionali almeno una volta per trimestre, perché le carenze possono svilupparsi anche in pazienti precedentemente stabili a causa delle maggiori esigenze della gravidanza (Parrott et al. 2017). Le ecografie seriali monitorano la crescita fetale, con esami aggiuntivi quando l’aumento di peso materno si arresta o il feto risulta di dimensioni ridotte.

Alcuni sintomi non devono mai essere considerati semplici disturbi della gravidanza. Vomito persistente, dolore addominale nuovo o intenso e sintomi gastrointestinali come il gonfiore dopo i pasti richiedono tutti una valutazione medica nella stessa giornata, perché potrebbero indicare la complicanza chirurgica descritta nella sezione successiva.

Che cos’è l’ernia interna durante la gravidanza dopo un bypass gastrico?

Un’ernia interna si verifica quando un’ansa dell’intestino tenue scivola attraverso uno spazio creato chirurgicamente all’interno dell’addome e rimane intrappolata. Il RYGB lascia diverse possibili aperture, soprattutto lo spazio di Petersen, il difetto del mesocolon trasverso e il difetto mesenterico della jejunojejunostomia. La rapida perdita di grasso dopo l’intervento può ampliare questi difetti, mentre l’utero in crescita aumenta la pressione intra-addominale, spingendo l’intestino verso tali aperture (Torres-Villalobos et al. 2012).

La gravidanza rende la diagnosi più difficile, perché nausea e disturbi addominali si sovrappongono ai sintomi normali. I segnali d’allarme includono:

• Dolore addominale persistente o intenso, spesso crampiforme e localizzato intorno all’ombelico o nella parte superiore destra dell’addome

• Nausea e vomito più intensi rispetto alle normali nausee mattutine

• Disturbi addominali dopo i pasti

• Gonfiore, incapacità di evacuare o emettere gas, oppure altri segni di ostruzione intestinale

Questi sintomi richiedono una valutazione urgente. Una revisione di 22 casi segnalati ha rilevato un decesso materno nel 9 percento dei casi e un decesso fetale nel 13,6 percento dei casi di ernia interna in gravidanza dopo bypass gastrico; in ogni caso, il sintomo d’esordio era il dolore addominale (Torres-Villalobos et al. 2012). Una diagnostica per immagini tempestiva, solitamente mediante TC con particolare attenzione al segno del vortice mesenterico, e una valutazione chirurgica precoce possono salvare sia la madre sia il bambino. Riferisca subito il dolore, senza aspettare che passi spontaneamente.

Il bypass gastrico influisce sul peso alla nascita e sullo sviluppo del bambino?

I bambini nati dopo un bypass gastrico materno sono, in media, leggermente più piccoli rispetto a quelli nati da donne comparabili. I dati dei registri mostrano un aumento di circa due volte delle nascite di bambini piccoli per l’età gestazionale dopo la chirurgia bariatrica, associato a una marcata riduzione delle nascite di bambini grandi per l’età gestazionale (Johansson et al. 2015; Akhter et al. 2019).

Le definizioni di piccolo per l’età gestazionale e di restrizione della crescita fetale descrivono situazioni diverse. Piccolo per l’età gestazionale significa semplicemente un peso alla nascita inferiore al decimo percentile per l’età gestazionale; molti di questi bambini sono costituzionalmente piccoli e perfettamente sani. La restrizione della crescita fetale indica invece che il feto non ha raggiunto il proprio potenziale di crescita genetico, solitamente a causa di problemi placentari o nutrizionali, e comporta un’effettiva preoccupazione clinica. Le curve di crescita ecografiche, gli studi Doppler del flusso sanguigno e la misurazione del liquido amniotico consentono di distinguere le due condizioni.

Un aumento di peso gestazionale insufficiente e carenze di micronutrienti non corrette favoriscono una reale restrizione della crescita, ed è per questo che il monitoraggio è così importante. La rassicurazione fondamentale è questa: una storia di bypass gastrico non condanna il bambino a un basso peso alla nascita o a problemi dello sviluppo. Con un’alimentazione adeguata e un monitoraggio regolare, la maggior parte dei bambini dopo RYGB nasce sana (Kwong et al. 2018).

È possibile avere un parto naturale dopo un bypass gastrico?

Sì. Un precedente bypass gastrico non costituisce un’indicazione al parto cesareo. Per la maggior parte delle donne dopo RYGB, il parto vaginale rimane l’opzione prevista di default.

Le decisioni relative al parto seguono i normali criteri ostetrici: posizione del feto, crescita fetale, funzionalità placentare, salute materna e andamento del travaglio. Un precedente intervento chirurgico addominale viene preso in considerazione solo quando è presente o sospettata una complicanza chirurgica, come l’ernia interna descritta sopra. Pianifichi il parto insieme al suo ostetrico e si assicuri che l’équipe della sala parto conosca la sua storia chirurgica, poiché ciò influisce sull’interpretazione dei sintomi addominali durante il periodo del parto.

È possibile allattare al seno dopo un bypass gastrico?

Sì. Il bypass gastrico non impedisce l’allattamento al seno e la lattazione procede normalmente dopo RYGB. L’aspetto fondamentale è l’alimentazione materna, poiché l’allattamento aumenta il fabbisogno di calorie, proteine, liquidi e diversi micronutrienti.

Continui a monitorare ferro, vitamina B12, folati, calcio e vitamina D durante l’allattamento e prosegua l’assunzione degli integratori alle dosi che il suo team adeguerà in base agli esami del sangue (Parrott et al. 2017). Beva secondo la sete e garantisca un adeguato apporto proteico a ogni pasto. Il pediatra dovrebbe monitorare la crescita del neonato durante le visite di routine; il dietista può ottimizzare ulteriormente la sua alimentazione se il peso diminuisce più rapidamente del previsto. Con questo supporto, la maggior parte delle donne riesce ad allattare con successo dopo un bypass gastrico.

Domande frequenti sulla gravidanza dopo un bypass gastrico

Il bypass gastrico può aumentare la fertilità?

Sì. La perdita di peso e il miglioramento della sensibilità all’insulina ripristinano spesso l’ovulazione e la regolarità mestruale, soprattutto nelle donne affette da PCOS (Galazis et al. 2017). Utilizzi un metodo contraccettivo se non desidera ancora concepire.

La gravidanza dopo un bypass gastrico è considerata ad alto rischio?

Solitamente viene gestita come una gravidanza che richiede un monitoraggio più intenso. Un controllo nutrizionale, metabolico e ostetrico aggiuntivo consente di affrontare i rischi specifici e la maggior parte delle gravidanze procede senza problemi gravi.

Cosa succede se rimane incinta entro sei mesi dal bypass gastrico?

Si trova ancora nella fase di rapida perdita di peso e, durante questo periodo, le carenze nutrizionali raggiungono il loro picco. Non si faccia prendere dal panico, ma richieda immediatamente una valutazione specialistica, affinché il team possa correggere le carenze e intensificare il monitoraggio della crescita fetale.

È possibile avere gemelli dopo un bypass gastrico?

Il bypass gastrico non influisce direttamente sulla possibilità di concepire gemelli. La probabilità di una gravidanza gemellare dipende dall’età, dalla storia familiare e dai trattamenti per la fertilità, non dalla chirurgia bariatrica.

Aumenterò di peso durante la gravidanza dopo un bypass gastrico?

Un certo aumento di peso durante la gravidanza è previsto e necessario per la crescita del bambino. Il team definisce un intervallo obiettivo personalizzato e lo verifica a ogni visita, così l’aumento rimane sano e non eccessivo.

Il bypass gastrico può causare malformazioni congenite?

Gravi carenze materne di micronutrienti non corrette possono compromettere lo sviluppo fetale; in particolare, un apporto insufficiente di folati aumenta il rischio di difetti del tubo neurale. Lo screening preconcezionale e l’integrazione riducono in larga misura questo rischio (Devlieger et al. 2022).

Devo assumere vitamine per pazienti bariatrici per tutta la gravidanza?

Sì. L’integrazione e il monitoraggio degli esami di laboratorio generalmente proseguono durante la gravidanza e l’allattamento, con dosaggi adattati dai professionisti sanitari in base ai risultati.

Posso avere un bambino sano dopo un bypass gastrico?

Sì. Ampi studi confermano che molte donne affrontano gravidanze sane e hanno bambini sani dopo un bypass gastrico, quando pianificano il concepimento, correggono le carenze nutrizionali e seguono un’adeguata assistenza nutrizionale e ostetrica (Johansson et al. 2015).

Riferimenti

Akhter, Zahraa, et al. "Gravidanza dopo la chirurgia bariatrica e outcome perinatali avversi: una revisione sistematica e una metanalisi." PLOS Medicine, vol. 16, n. 8, 2019, e1002866.

Benhalima, Katrien, et al. "Screening e gestione del diabete mellito gestazionale dopo chirurgia bariatrica." Nutrients, vol. 10, n. 10, 2018, 1479.

Devlieger, Roland, e altri. "Nutrizione in gravidanza dopo la chirurgia bariatrica: revisione della letteratura e guida pratica." Chirurgia dell’obesità e malattie correlate, vol. 18, n. 8, 2022, pp. 1010-1020.

Galazis, Nicolas, et al. "Gestione della sindrome dell'ovaio policistico dopo la chirurgia bariatrica: una revisione sistematica e meta-analisi." Obesity Surgery, vol. 27, n. 8, 2017, pp. 2195-2201.

Johansson, Kari, et al. "Esiti della gravidanza dopo chirurgia bariatrica." New England Journal of Medicine, vol. 372, n. 9, 2015, pp. 814-824.

Kwong, Wing, et al. "Esiti materni e neonatali dopo la chirurgia bariatrica: una revisione sistematica e una meta-analisi: i benefici superano i rischi?" American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 218, n. 6, 2018, pp. 573-580.

Parrott, Julie, et al. "Linee guida nutrizionali integrate della American Society for Metabolic and Bariatric Surgery per il paziente sottoposto a chirurgia per la perdita di peso, aggiornamento 2016: micronutrienti." Chirurgia per l'obesità e le patologie correlate, vol. 13, n. 5, 2017, pp. 727-741.

Snoek, Kelsey M. et al. "Gli effetti della chirurgia bariatrica sulla salute materna nel periodo preconcezionale: una revisione sistematica e una meta-analisi." Human Reproduction Update, vol. 27, n. 6, 2021, pp. 1030-1055.

Torres-Villalobos, Gonzalo, et al. "Ernie interne nelle donne in gravidanza con anamnesi di intervento di bypass gastrico: serie di casi e revisione della letteratura." Rivista internazionale dei casi clinici di chirurgia, vol. 4, n. 1, 2012, pp. 44-47.