Шунтирование желудка при сахарном диабете 2-го типа: может ли оно обратить заболевание и снизить долгосрочные риски?

Шунтирование желудка может улучшить течение сахарного диабета 2 типа, снизить потребность в лекарствах и привести к ремиссии у многих подходящих пациентов. Шунтирование желудка по Ру изменяет анатомию кишечника, повышает уровень GLP-1 и улучшает чувствительность к инсулину. Частота ремиссии варьируется от 30% до более чем 80% в зависимости от продолжительности диабета, функции поджелудочной железы и результатов снижения веса (Rubino et al. 2016).

Шунтирование желудка при сахарном диабете 2-го типа действует благодаря снижению веса, гормональным изменениям и метаболической адаптации. Операция улучшает контроль уровня глюкозы в крови, снижает потребность в лекарственных препаратах и может привести к ремиссии диабета. Однако ремиссия не означает окончательного излечения. Диабет может вернуться, поэтому пациентам необходимо пожизненное наблюдение. Результаты зависят от продолжительности заболевания, сохранности функции поджелудочной железы по выработке инсулина и того, насколько удаётся сохранить сниженный после операции вес (Sjöström et al. 2014).

В этой статье объясняется, как проходит операция, кому она подходит, как её результаты сопоставляются с медикаментозным лечением и изменением образа жизни, а также какие риски могут возникнуть после хирургического вмешательства.

Что такое операция шунтирования желудка и как она проходит?

Шунтирование желудка, официально называемое шунтированием желудка по Roux-en-Y, — это метаболическая операция, при которой формируется небольшой желудочный карман и изменяется направление прохождения пищи через тонкий кишечник. Операция ограничивает объём потребляемой пищи, изменяет всасывание питательных веществ и влияет на выработку гормонов кишечника. Она применяется для лечения ожирения и связанных с ним метаболических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа (Cummings and Overduin 2007).

Хирурги формируют желудочный карман примерно размером с яйцо и соединяют его непосредственно со средней частью тонкого кишечника. После этого пища минует большую часть желудка и начальный отдел тонкого кишечника. Это анатомическое изменение одновременно выполняет три функции:

• Ограничивает количество пищи, которое человек может съесть за один приём.

• Снижает всасывание части калорий и питательных веществ.

• Ускоряет поступление питательных веществ в нижние отделы кишечника, что вызывает более выраженный ответ гормонов GLP-1 и PYY (le Roux et al. 2006).

Эти механизмы отличают желудочное шунтирование от рукавной резекции желудка и регулируемого бандажирования желудка. При рукавной резекции удаляется около 80% желудка, но естественный путь прохождения пищи по кишечнику сохраняется. При регулируемом бандажировании вокруг желудка устанавливается надувное кольцо, не изменяющее направление прохождения пищи по кишечнику. Желудочное шунтирование сочетает ограничение объёма желудка с гормональным и всасывательным воздействием, что объясняет его более выраженное влияние на контроль уровня глюкозы в крови (Schauer et al. 2012).

Важно уточнить: шунтирование желудка применяется при сахарном диабете 2-го типа, который связан с инсулинорезистентностью и прогрессирующим снижением функции бета-клеток. Оно не лечит сахарный диабет 1-го типа, обусловленный аутоиммунным разрушением клеток, вырабатывающих инсулин.

Как шунтирование желудка улучшает течение сахарного диабета 2-го типа?

Шунтирование желудка улучшает течение сахарного диабета 2-го типа благодаря трём взаимосвязанным механизмам: снижению веса, изменениям гормональной активности кишечника и уменьшению содержания жира в печени. Уровень глюкозы в крови может улучшиться уже в течение нескольких дней после операции, ещё до существенного снижения веса, поскольку гормональные изменения и изменения в печени начинаются сразу (Laferrère et al. 2007).

Во-первых, уменьшение потребления калорий приводит к снижению веса, а снижение веса повышает чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину. Во-вторых, питательные вещества быстрее достигают нижних отделов тонкого кишечника, стимулируя L-клетки к выработке большего количества GLP-1. Этот инкретиновый гормон усиливает зависимую от уровня глюкозы секрецию инсулина и подавляет выработку глюкагона. В-третьих, быстрое ограничение калорийности питания уменьшает запасы жира в печени, а снижение содержания жира в печени уменьшает печёночную инсулинорезистентность уже в течение первой недели (Cummings and Overduin 2007).

Эта модель с несколькими механизмами объясняет важное клиническое наблюдение: многие пациенты покидают больницу с почти нормальным уровнем глюкозы, сохраняя при этом большую часть дооперационного веса. Анатомические изменения, гормональный всплеск и метаболическая адаптация действуют одновременно, а не последовательно. Понимание этих механизмов также объясняет, почему операция эффективнее одной лишь диеты: диета снижает потребление калорий, но не изменяет направление прохождения пищи по кишечнику и не запускает такой же гормональный каскад (Laferrère et al. 2007).

Кому подходит шунтирование желудка при сахарном диабете 2 типа?

Обычно кандидатами являются пациенты с ИМТ 35 и выше и недостаточно контролируемым сахарным диабетом 2 типа либо с ИМТ 30 и выше, у которых диабет остаётся неконтролируемым несмотря на медикаментозное лечение и структурированную коррекцию образа жизни. Небольшая продолжительность диабета, сохранённая выработка инсулина и хорошая хирургическая подготовленность повышают вероятность ремиссии (Rubino et al. 2016).

При оценке показаний одновременно учитывается несколько факторов. Врачи анализируют ИМТ, динамику HbA1c, принимаемые препараты, продолжительность диабета, состояние сердечно-сосудистой системы и предыдущую реакцию на диету и медикаментозную терапию. У пациентов с длительным анамнезом диабета и сниженной функцией бета-клеток вероятность ремиссии ниже, однако они всё равно могут получить значительное улучшение контроля глюкозы (Sjöström et al. 2014).

Пороговые значения также различаются в зависимости от рекомендаций и системы здравоохранения. В одних критериях основное внимание уделяется порогам ИМТ, тогда как согласно более современным подходам сам по себе плохо контролируемый диабет может быть показанием к метаболической хирургии даже при умеренном ожирении. Мультидисциплинарная команда, включающая бариатрического хирурга, эндокринолога, диетолога и анестезиолога, оценивает каждый случай индивидуально.

Шунтирование желудка или медикаментозное лечение и коррекция образа жизни при сахарном диабете 2 типа: что эффективнее?

У пациентов с ожирением и плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа шунтирование желудка обеспечивает более выраженное и стойкое улучшение контроля глюкозы, чем одни лишь медикаментозное лечение и коррекция образа жизни. Однако операция подходит не всем, и после неё многим пациентам по-прежнему необходимы лекарственные препараты (Mingrone et al. 2012; Schauer et al. 2012).

Доказательная база убедительно подтверждает это сравнение. В двух ключевых рандомизированных исследованиях у пациентов, перенёсших бариатрическую операцию, показатели ремиссии были выше, а снижение HbA1c — более значительным, чем у пациентов, получавших интенсивную медикаментозную терапию:

В таблице представлены данные клинических исследований, опубликованные Mingrone et al. (2012) и Schauer et al. (2012).

Хирургическое вмешательство также связано с рисками, которых нет у медикаментозного лечения. Поэтому при принятии решения о лечении всегда сопоставляют ожидаемую метаболическую пользу с возможными хирургическими осложнениями, предпочтениями пациента и необходимостью пожизненного наблюдения. Некоторым пациентам после операции необходимо продолжать принимать препараты для снижения уровня глюкозы, особенно при ограниченном резерве поджелудочной железы. Правильный выбор всегда зависит от индивидуальных физиологических особенностей и целей пациента, а не от универсального правила.

Может ли желудочное шунтирование привести к ремиссии сахарного диабета 2 типа?

Да, у многих пациентов после желудочного шунтирования наступает ремиссия, однако ремиссия означает устойчивую нормализацию уровня глюкозы без приёма препаратов от диабета в течение как минимум трёх месяцев, подтверждённую лабораторными анализами. Одного нормального показателя недостаточно для установления ремиссии (Rubino et al. 2016).

Ремиссия отличается от улучшения гликемического контроля и уменьшения потребности в лекарствах. Контроль означает улучшение показателей на фоне продолжающегося лечения. Частичная ремиссия означает почти нормальный уровень глюкозы без лекарственных препаратов. Полная ремиссия означает нормальные показатели HbA1c и глюкозы натощак без лекарств в течение длительного периода.

Результаты исследований различаются, поскольку в них используются разные определения ремиссии и разная продолжительность наблюдения за пациентами. Сообщаемая частота ремиссии после желудочного шунтирования по Ру варьируется в широких пределах, однако в разных исследованиях выявляются одни и те же прогностические факторы:

• Меньшая продолжительность диабета — в идеале менее пяти лет.

• Более высокая остаточная секреция инсулина до операции.

• Большее снижение массы тела и улучшение метаболических показателей после операции.

• Более низкий предоперационный уровень HbA1c (Mingrone et al. 2012; Sjöström et al. 2014).

Диабет может вернуться после ремиссии, поэтому эндокринологи пожизненно контролируют уровень HbA1c.

Как долго сохраняется положительное влияние желудочного шунтирования на диабет?

Положительное влияние на уровень глюкозы может сохраняться в течение многих лет, однако частота ремиссии со временем снижается. Долгосрочные данные показывают, что у некоторых пациентов ремиссия сохраняется более десяти лет, тогда как у других повышенный уровень глюкозы возвращается из-за повторного набора веса или прогрессирующего снижения функции бета-клеток (Sjöström et al. 2014).

В исследовании Swedish Obese Subjects ремиссия диабета наблюдалась примерно у 72% пациентов, перенёсших операцию, через два года, однако примерно у половины из них к десяти годам произошёл рецидив. Тем не менее у пациентов после операции долгосрочный контроль уровня глюкозы оставался лучше, чем у сопоставимых пациентов контрольной группы, получавших стандартное лечение. В хирургической группе также отмечалась более низкая частота микрососудистых осложнений (Sjöström et al. 2014).

Поздний рецидив обусловлен тремя факторами: повторным набором веса, постепенной утратой функции бета-клеток поджелудочной железы и сохраняющейся инсулинорезистентностью. Регулярное наблюдение помогает защитить здоровье пациента: из года в год контролируются HbA1c, масса тела, показатели питания и осложнения диабета.

Какие преимущества для здоровья, помимо снижения уровня сахара в крови, даёт желудочное шунтирование?

Желудочное шунтирование у многих пациентов с ожирением и диабетом улучшает артериальное давление, липидный профиль, течение апноэ сна, подвижность и качество жизни. Эти преимущества связаны с устойчивым снижением массы тела и улучшением контроля уровня глюкозы, однако индивидуальные результаты могут различаться (Adams et al. 2012).

Улучшение метаболического здоровья снижает факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лучший контроль уровня глюкозы уменьшает риск ретинопатии, нефропатии и нейропатии на уровне популяции. Крупные когортные исследования связывают бариатрическую хирургию с меньшей частотой микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистых событий по сравнению с нехирургическим лечением (Sjöström et al. 2014).

Эти результаты отражают снижение риска в группах пациентов и не гарантируют такого же исхода для каждого отдельного человека. Степень пользы зависит от исходного состояния здоровья, соблюдения рекомендаций по питанию после операции и поддержания стабильной массы тела в долгосрочной перспективе.

Какие риски и осложнения может вызвать желудочное шунтирование у людей с диабетом?

Гастическое шунтирование сопряжено с краткосрочными хирургическими и долгосрочными нутритивными рисками. Пациенты могут столкнуться с кровотечением, инфекцией, несостоятельностью швов, язвами, кишечной непроходимостью, демпинг-синдромом, дефицитом витаминов и постбариатрической гипогликемией. Тщательный пересмотр назначенных препаратов и пожизненный приём пищевых добавок снижают эти риски (Mechanick et al. 2013).

К краткосрочным осложнениям относятся реакции, связанные с анестезией, образование тромбов, кровотечение, инфекция и несостоятельность анастомозов в первые недели. К долгосрочным рискам относятся маргинальные язвы, внутренние грыжи, кишечная непроходимость и демпинг-синдром, при котором быстрое поступление пищи вызывает после еды тошноту, потливость и головокружение.

Дефицит питательных веществ относится к числу наиболее распространённых долгосрочных проблем. Изменённая анатомия после шунтирования ограничивает всасывание железа, витамина B12, фолата, кальция и витамина D. Без приёма добавок и лабораторного контроля у пациентов может развиться анемия и потеря костной массы (Mechanick et al. 2013).

Гипогликемия требует особого внимания у пациентов с диабетом. По мере нормализации уровня глюкозы после операции предоперационные дозы препаратов могут стать чрезмерными и вызвать снижение сахара в крови. Через несколько месяцев может развиться отдельное состояние — постбариатрическая гипогликемия: выраженный ответ GLP-1 приводит к избыточной выработке инсулина после приёма пищи, богатой углеводами (Salehi et al. 2010). По мере улучшения показателей глюкозы врачи должны пересмотреть все препараты от диабета и отличить гипогликемию, связанную с лекарствами, от этого позднего осложнения.

Как подготовиться к желудочному шунтированию при сахарном диабете 2 типа?

Подготовка включает анализы крови, измерение HbA1c, оценку питания, обследование сердечно-сосудистой системы и пересмотр лекарственной терапии. Пациент также встречается с диетологом, эндокринологом и анестезиологом. Отказ от курения и стабилизация уровня глюкозы до операции снижают риск осложнений (Mechanick et al. 2013).

Предоперационный этап имеет чёткую цель: снизить хирургические риски и подготовить пациента к изменениям на всю жизнь. Врачи оценивают исходные лабораторные показатели, проверяют готовность сердечно-сосудистой системы к операции и корректируют дозы инсулина или пероральных препаратов, чтобы предотвратить гипогликемию и гипергликемию в периоперационный период. Диетологи обучают поэтапному плану питания после операции, а психологический скрининг помогает определить, сможет ли пациент придерживаться необходимых привычек.

Хороший контроль уровня глюкозы до операции ускоряет заживление и снижает риск инфекции. Пациенты, которые отказались от курения, соблюдают предоперационную диету и контролируют другие состояния, такие как гипертония или апноэ сна, восстанавливаются более предсказуемо. Этот этап подготовки напрямую связан с периодом восстановления, когда уровень сахара в крови быстро меняется.

Как контролировать уровень сахара в крови в период восстановления?

Уровень сахара в крови и потребность в лекарствах могут измениться уже в первые дни после желудочного шунтирования. Пациенты часто контролируют глюкозу, корректируют дозы инсулина под наблюдением врача и в течение нескольких недель переходят от жидкой пищи к пюре, а затем к твёрдой пище (Mechanick et al. 2013).

Строгий порядок соблюдается в рамках рациона питания в период восстановления. Сначала вводятся прозрачные жидкости, затем протёртые продукты с высоким содержанием белка, после — мягкая пища и, наконец, небольшие порции обычной еды. Каждый этап защищает заживающий желудочный резервуар и изменённый участок кишечника. В этот период контроль уровня глюкозы становится ежедневной задачей, поскольку чувствительность к инсулину быстро повышается, а предоперационные дозы могут вызвать опасное снижение уровня сахара в крови.

Никогда не прекращайте приём назначенных препаратов самостоятельно. Все изменения дозировок определяет медицинская команда. Такие тревожные признаки, как дрожь, спутанность сознания, учащённое сердцебиение, непрекращающаяся рвота или признаки обезвоживания, требуют незамедлительного обращения к врачу, а при тяжёлых симптомах необходима срочная медицинская помощь.

Как меняются питание и контроль диабета в долгосрочной перспективе после желудочного шунтирования?

Долгосрочное ведение включает небольшие порции пищи, богатой белком, пожизненный приём витаминно-минеральных добавок, регулярный лабораторный контроль и постоянную физическую активность. Медицинское наблюдение продолжается всю жизнь, даже если препараты от диабета больше не требуются (Mechanick et al. 2013).

После операции желудок вмещает только небольшие порции, поэтому во время каждого приёма пищи пациенту важно отдавать приоритет белку и достаточному потреблению жидкости. Тщательное пережёвывание пищи и раздельное употребление жидкости и еды помогают предотвратить дискомфорт и демпинг-синдром. Добавки восполняют потребность в железе, витамине B12, фолате, кальции и витамине D с учётом индивидуальных результатов анализов, а не по единому фиксированному протоколу.

Ежегодный контроль включает оценку HbA1c, глюкозы натощак, массы тела и показателей питания. Физическая активность и соблюдение рекомендаций по питанию помогают сохранить метаболические улучшения, а психологическая поддержка — поддерживать новые привычки. Именно этот долгосрочный подход определяет, станет ли ранняя ремиссия устойчивым результатом.

Чем желудочное шунтирование отличается от других бариатрических операций при диабете?

Желудочное шунтирование по Roux-en-Y обычно обеспечивает более высокую частоту ремиссии диабета, чем рукавная резекция желудка и регулируемое бандажирование, однако также связано с более высоким риском дефицита питательных веществ. Выбор операции зависит от тяжести диабета, ИМТ, симптомов рефлюкса и предпочтений пациента (Schauer et al. 2012; Mingrone et al. 2012).

Показатели ремиссии в различных исследованиях нельзя напрямую сравнивать без учёта различий в группах пациентов и определениях ремиссии (Pournaras et al. 2012). Специалист должен оценить каждый вариант с учётом вашего индивидуального метаболического профиля.

Часто задаваемые вопросы о желудочном шунтировании при сахарном диабете 2-го типа

Может ли желудочное шунтирование вылечить сахарный диабет 2 типа?

Нет, врачи используют термин «ремиссия», а не «излечение». У некоторых пациентов наступает полная ремиссия, у других наблюдается частичное улучшение или сохраняется необходимость в приёме лекарств (Rubino et al. 2016).

Как быстро может улучшиться уровень сахара в крови после желудочного шунтирования?

Уровень сахара в крови может улучшиться уже в течение нескольких дней после операции — часто ещё до значительной потери веса, поскольку гормональные изменения и изменения функции печени начинаются сразу (Laferrère et al. 2007).

Все ли пациенты прекращают принимать лекарства от диабета после операции?

Нет. Некоторые пациенты уменьшают дозу или прекращают приём лекарств под медицинским наблюдением, тогда как другим требуется продолжать лечение с учётом функции поджелудочной железы и динамики уровня глюкозы.

Эффективно ли желудочное шунтирование для пациентов с длительно текущим диабетом?

При длительном течении диабета и снижении выработки инсулина вероятность полной ремиссии уменьшается. Однако значительное улучшение всё ещё возможно, даже если ремиссия не наступает (Sjöström et al. 2014).

Может ли сахарный диабет 2 типа вернуться после желудочного шунтирования?

Да, диабет может рецидивировать, часто одновременно с повторным набором веса или прогрессирующим снижением функции бета-клеток. Даже после наступления ремиссии необходимо регулярно контролировать состояние.

Что происходит, если после желудочного шунтирования уровень сахара в крови становится слишком низким?

Низкий уровень сахара в крови может быть вызван избыточной дозой лекарств или постбариатрической гипогликемией, обусловленной чрезмерной реакцией GLP-1 и инсулина. При повторяющихся эпизодах необходимо своевременно обратиться к врачу для обследования (Salehi et al. 2010).

Подходит ли желудочное шунтирование для лечения вашего диабета?

Желудочное шунтирование подходит пациентам с ожирением и плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа, готовым пожизненно наблюдаться у врачей. Процедура обеспечивает значимое метаболическое улучшение и высокую вероятность ремиссии, однако её необходимо сопоставить с хирургическими рисками и требованиями к питанию.

Решение зависит от истории лечения, текущего контроля уровня глюкозы, ИМТ, продолжительности диабета и ваших личных целей в отношении здоровья. Персональная консультация с бариатрическим хирургом и специалистом по диабету позволит получить индивидуальную оценку соотношения рисков и преимуществ, которую невозможно заменить общими рекомендациями. Возьмите с собой список принимаемых лекарств, последние результаты анализа HbA1c и информацию о своих целях. На консультации задайте все важные для вас вопросы.

Источники

Адамс, Тед Д. и др. «Польза для здоровья после операции желудочного шунтирования через 6 лет». JAMA, т. 308, № 11, 2012, с. 1122–1131.

Каммингс, Дэвид Э., и Дж. Овердин. «Регуляция потребления пищи желудочно-кишечным трактом». Journal of Clinical Investigation, т. 117, № 1, 2007, с. 13–23.

Лаферьер, Бландин и др. «Уровни инкретинов и их эффект значительно повышаются через 1 месяц после операции желудочного шунтирования по Roux-en-Y у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа». Diabetes Care, т. 30, № 7, 2007, с. 1709–1716.

ле Руа, Карел В. и др. «Профили кишечных гормонов после бариатрической операции способствуют аноректическому состоянию, снижению массы тела и метаболическим преимуществам». Annals of Surgery, том 243, № 1, 2006, с. 108–114.

Mechanick, Jeffrey I. и др. «Клинические рекомендации по периоперационной нутритивной, метаболической и нехирургической поддержке пациентов, перенёсших бариатрическую операцию». Ожирение, т. 21, № S1, 2013, с. S1–S27.

Mingrone, Geltrude и др. «Бариатрическая хирургия по сравнению с традиционной медикаментозной терапией при сахарном диабете 2-го типа». Медицинский журнал Новой Англии, т. 366, № 17, 2012, с. 1577–1585.

Пуранарос, Димитри Дж., и др. «Влияние определения ремиссии сахарного диабета 2 типа на оценку бариатрической хирургии при метаболических нарушениях». Британский журнал хирургии, т. 99, № 1, 2012, с. 100–103.

Рубино, Франческо и др. «Метаболическая хирургия в алгоритме лечения сахарного диабета 2 типа: совместное заявление международных диабетологических организаций». Diabetes Care, т. 39, № 6, 2016, с. 861–877.

Salehi, Marzieh и др. «Шунтирование желудка усиливает стимулированную глюкагоноподобным пептидом 1 постпрандиальную секрецию инсулина у человека». Diabetes, т. 59, № 3, 2010, с. 591–595.

Шауэр, Филип Р. и др. «Бариатрическая хирургия по сравнению с интенсивной медикаментозной терапией у пациентов с ожирением и диабетом». Медицинский журнал Новой Англии, т. 366, № 17, 2012, с. 1567–1576.

Сьёстрём, Ларс и др. «Связь бариатрической хирургии с длительной ремиссией сахарного диабета 2-го типа, а также с микро- и макроваскулярными осложнениями». JAMA, т. 311, № 22, 2014, с. 2297–2304.