Что такое трихотилломания и как её лечат?

Трихотилломания — это расстройство повторяющихся действий, сфокусированных на теле (BFRB), при котором человек испытывает повторяющиеся, трудно контролируемые позывы выдёргивать собственные волосы. В DSM-5 оно относится к категории обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств и чаще всего затрагивает кожу головы, брови и ресницы (American Psychiatric Association, 2013).

Что на самом деле означает термин «трихотилломания»?

Слово «трихотилломания» происходит от греческих корней, означающих «волосы», «выдёргивание» и «безумие». Сегодня специалисты предпочитают термин «расстройство выдёргивания волос», поскольку он звучит менее стигматизирующе и напрямую описывает это поведение.

Буквальный перевод отражает устаревшее представление о данном состоянии как о безумии или помешательстве. Современная наука рассматривает трихотилломанию как нейроповеденческое расстройство с определёнными триггерами, характерными паттернами и методами лечения, эффективность которых подтверждена исследованиями. Название изменилось, но клиническая реальность осталась прежней: человек неоднократно выдёргивает волосы, несмотря на попытки остановиться (American Psychiatric Association, 2013).

Что такое трихотилломания как расстройство повторяющихся действий, сфокусированных на теле?

Трихотилломания — это расстройство повторяющихся действий, сфокусированных на теле, то есть группа состояний, при которых человек неоднократно касается, выдёргивает, расцарапывает или кусает части собственного тела. Выдёргивание может происходить осознанно (целенаправленно) или автоматически, причём оба варианта могут наблюдаться у одного и того же человека.

Исследователи относят выдёргивание волос к одной группе с ковырянием кожи, обкусыванием ногтей и покусыванием губ, поскольку у этих действий общая структура: внутреннее побуждение или напряжение, повторяющееся двигательное действие и временное облегчение после него. Такая классификация важна, поскольку направляет лечение на поведенческие стратегии, а не на силу воли (American Psychiatric Association, 2013).

Каковы физические признаки трихотилломании?

Трихотилломания приводит к появлению неровных или обломанных волос, облысевших или поредевших участков, редких бровей, укороченных ресниц и неравномерного отрастания волос. Со временем поражённые зоны могут меняться, поскольку человек переключается с одного участка тела на другой.

Механическое выдёргивание обламывает стержень волоса на разной высоте, создавая характерную щетинистую текстуру. Люди часто укладывают волосы, используют косметику или носят головные уборы, чтобы скрыть повреждения. Само стремление скрыть изменения является клиническим признаком, поскольку указывает на стресс, связанный с заметным выпадением волос.

Каковы основные симптомы трихотилломании?

Основные симптомы включают повторяющееся выдёргивание волос, которое трудно контролировать, нарастающее напряжение перед выдёргиванием, облегчение после него, неоднократные безуспешные попытки остановиться, а также ритуалы, связанные с волосами, например выбор определённых волосков или их жевание.

Некоторые люди также выдёргивают шерсть или волосы у предметов, домашних животных или кукол, из-за чего такое поведение выходит за пределы собственного тела. Во время обследования специалисты фиксируют эти сопутствующие проявления, поскольку они влияют на план лечения (Американская психиатрическая ассоциация, 2013).

Как на самом деле происходит выдёргивание волос?

Выдёргивание волос происходит в двух формах: осознанное выдёргивание, когда человек сознательно ощущает желание это сделать, и автоматическое выдёргивание, которое возникает во время малоподвижных занятий — например, при чтении, просмотре телевизора или учёбе. Большинство людей с трихотилломанией испытывают обе формы.

Автоматическое выдёргивание чаще происходит при сниженном уровне внимания. Рука тянется к волосам, пока внимание остаётся сосредоточенным на экране или странице. Такие внешние сигналы, как опора головой на руку или накручивание пряди на палец, могут запускать эту последовательность действий без осознанного решения. Лечение направлено на обе формы отдельно, поскольку для них необходимы разные навыки осознанности.

Что провоцирует эпизоды выдёргивания волос?

Наиболее распространённые триггеры — стресс, тревога, напряжение, скука и эмоциональный дискомфорт. Занятия, привычный распорядок, определённые ощущения и обстановка, связанные с выдёргиванием, также могут стать выученными сигналами.

Выдёргивание приносит временное облегчение, а это облегчение закрепляет поведение посредством отрицательного подкрепления. Каждый эпизод усиливает привычный поведенческий цикл. Выраженность симптомов часто зависит от эмоционального состояния; некоторые люди также отмечают колебания, связанные с гормональными изменениями, хотя доказательства влияния гормонов пока остаются предварительными (Lamothe et al., 2019).

Почему развивается трихотилломания?

Исследователи не выявили единственной достоверной причины. Данные указывают на сочетание генетической предрасположенности, стрессовых переживаний и трудностей с эмоциональной регуляцией.

Исследования семей и близнецов показывают, что наследственность повышает риск. Нейрокогнитивные исследования выявляют различия в выполнении заданий на планирование и внимание по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы, что подтверждает предположение о том, что нарушения эмоциональной регуляции поддерживают такое поведение (Wilton et al., 2020). Эти результаты имеют корреляционный характер, поэтому исследователи рассматривают конкретные биологические механизмы как рабочие гипотезы, а не как установленные факты.

В каком возрасте обычно начинается трихотилломания?

Чаще всего заболевание начинается в конце детства — начале подросткового возраста, примерно в 10–13 лет. Симптомы могут сохраняться во взрослом возрасте или впервые появиться позднее.

Дети часто выдёргивают волосы автоматически и могут не замечать повреждений. Подростки и взрослые, как правило, описывают более целенаправленное выдёргивание с сильными позывами. Раннее распознавание важно, поскольку привычное выдёргивание становится труднее прервать по мере закрепления этой модели поведения. Однако трихотилломания не всегда начинается в детстве, а позднее начало не исключает диагноз (American Psychiatric Association, 2013).

Является ли трихотилломания разновидностью ОКР?

Нет. Трихотилломания и обсессивно-компульсивное расстройство относятся к категории обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, однако между ними есть существенные различия. ОКР сопровождается обсессиями — навязчивыми нежелательными мыслями, за которыми следуют компульсии, выполняемые для нейтрализации тревоги. При трихотилломании возникают позывы и сенсорное напряжение, но не обсессии.

Прямые сравнения в педиатрии подтверждают как сходства, так и различия. Дети с расстройством, связанным с выдёргиванием волос, и дети с ОКР показали лучшие результаты по сравнению со здоровыми участниками при выполнении задания на планирование, однако дефицит устойчивого внимания наблюдался только в группе с ОКР (Wilton et al., 2020). Нейропсихологические исследования взрослых показали, что дополнительные нарушения когнитивной гибкости и пространственной рабочей памяти выявлялись только у пациентов с ОКР (Chamberlain et al., 2007).

Чем клинически отличаются трихотилломания и ОКР?

Трихотилломания связана с повторяющимся поведением, направленным на собственное тело, и сенсорными позывами, тогда как ОКР характеризуется навязчивыми мыслями и ритуалами, обусловленными тревогой. Некоторые данные даже указывают на то, что по определённым нейрокогнитивным и визуализационным показателям трихотилломания ближе к тиковым расстройствам, чем к ОКР.

Всесторонний обзор показал, что трихотилломания имеет более тесную нейрокогнитивную связь с тиковыми расстройствами, чем с ОКР, хотя имеющихся данных пока недостаточно для окончательной классификации (Lamothe et al., 2019).

Как диагностируется трихотилломания?

Диагноз основывается на клинической оценке. Врач подтверждает повторяющееся выдёргивание волос, неоднократные попытки уменьшить или прекратить это поведение, а также клинически значимый дистресс или нарушение повседневного функционирования, после чего исключает медицинские причины и другие психические расстройства, которые могут лучше объяснять такое поведение.

Оценка состояния волос и кожи головы часто проводится одновременно с психологическим обследованием. Обломанные волосы разной длины, участки с сохранёнными волосяными фолликулами и отсутствие воспаления кожи головы указывают на механическое выдёргивание. Дерматологическое обследование помогает исключить очаговую алопецию, стригущий лишай и другие медицинские причины, прежде чем окончательно установить поведенческий диагноз.

Какие заболевания могут имитировать трихотилломанию?

Очаговая алопеция, телогеновая алопеция, стригущий лишай, тракционная алопеция и андрогенетическое выпадение волос могут вызывать очаговое или диффузное поредение волос. Необъяснимое выпадение волос никогда не следует автоматически считать трихотилломанией.

Это различие имеет большое значение, поскольку лечение этих состояний принципиально различается. Волосы в форме восклицательного знака и гладкие участки облысения указывают на аутоиммунную алопецию. Отрастающие белые или щетинистые волосы с признаками выдёргивания свидетельствуют о механической травме. При подозрении на другую медицинскую причину врач осматривает кожу головы и может назначить лабораторные анализы или биопсию.

Может ли трихотилломания привести к необратимому выпадению волос?

Повторяющееся выдёргивание в первую очередь ломает и укорачивает волосы — это обратимо, если волосяной фолликул остаётся неповреждённым. Длительное выдёргивание с высокой интенсивностью может повредить фолликулы и привести к стойкому поредению волос в наиболее затронутых зонах.

Картина заболевания значительно различается у разных людей. У некоторых волосы полностью отрастают после прекращения такого поведения, тогда как у других сохраняется неравномерное восстановление роста или сниженная густота. Продолжающееся выдёргивание неоднократно нарушает цикл роста, поэтому волосы могут отрасти более тонкими, светлыми или неоднородными, чем раньше. Раннее вмешательство помогает сохранить здоровье волосяных фолликулов.

Может ли трихотилломания поражать брови и ресницы?

Да. Выдёргивание волос часто затрагивает не только кожу головы, но и брови и ресницы. Повторяющееся выдёргивание приводит к поредению бровей, укорочению ресниц и появлению проплешин, которые со временем могут возникать на разных участках тела.

Врач включает эти зоны в физикальное обследование, поскольку пациенты нередко не сообщают о них. Выдёргивание ресниц связано с дополнительным риском: выпавшие волоски около глаза могут раздражать конъюнктиву. Документирование всех затронутых участков позволяет составить полноценный план лечения.

Как трихотилломания влияет на психическое и эмоциональное благополучие?

Стыд и смущение из-за заметного выпадения волос приводят к попыткам скрыть проблему, социальной изоляции и ограничению общения. Заболевание может негативно влиять на успеваемость, профессиональную деятельность, отношения и самооценку, а также часто сопровождается тревожными и депрессивными симптомами.

Попытки скрыть проблему требуют значительных затрат времени и энергии. Некоторые люди избегают плавания, ветра или близкого контакта, опасаясь, что окружающие заметят выпадение волос. Согласно исследованиям, пожизненная частота сопутствующей большой депрессии у людей с трихотилломанией составляет приблизительно 43 процента, что подчёркивает необходимость уделять внимание эмоциональному здоровью наряду с лечением самого поведения, связанного с выдёргиванием волос (Lamothe et al., 2019).

Какие ещё поведенческие проявления могут сопровождать выдёргивание волос?

Повреждение кожи, обкусывание ногтей и покусывание губ часто сочетаются с трихотилломанией, поскольку относятся к одной группе повторяющихся действий, сфокусированных на теле. Также распространены ритуалы, связанные с волосами: рассматривание, перебирание или жевание вырванных волос.

Трихофагия — проглатывание вырванных волос — представляет собой наиболее серьезное сопутствующее поведение. У одного человека могут одновременно проявляться несколько таких форм поведения, и каждая из них может требовать отдельной цели коррекции в рамках единого плана лечения.

Какое основное лечение применяется при трихотилломании?

Основным методом лечения является поведенческая терапия, а наиболее доказанной ее формой — тренинг смены привычки (HRT). HRT помогает выявить закономерности выдергивания волос и заменить их конкурирующими реакциями, а контроль стимулов снижает воздействие факторов, провоцирующих выдергивание. Лечение подбирается индивидуально с учетом характера симптомов и сопутствующих состояний.

Систематический обзор рандомизированных исследований показал, что HRT обеспечивал наибольший размер эффекта среди изученных методов и превосходил как серотонинергические препараты, так и кломипрамин (Bloch, Landeros-Weisenberger и Dombrowski, 2007). Более поздний метаанализ подтвердил высокую эффективность HRT как при трихотилломании, так и при повреждении кожи (McGuire и соавт., 2017). Изначально HRT был разработан как поведенческий метод для коррекции нервных привычек и тиков (Azrin и Nunn, 1973), а позднее исследователи адаптировали его для лечения выдергивания волос.

Как тренинг смены привычки помогает уменьшить выдергивание волос?

HRT воздействует на проблему по трем направлениям: обучение осознанности, позволяющее распознавать позывы и ситуации высокого риска; конкурирующие реакции, которые физически препятствуют выдергиванию; и контроль стимулов, изменяющий провоцирующие факторы окружающей среды.

В рандомизированном исследовании с участием детей и подростков от 7 до 17 лет восемь еженедельных сеансов HRT снизили показатели выраженности симптомов более чем наполовину, тогда как при стандартном лечении изменения были минимальными (Wilton и соавт., 2020). Пациенты учатся распознавать ситуации, связанные с выдергиванием волос, а затем отрабатывают реакцию — например, сжимают кулаки или держат в руках предмет, — которая в данный момент делает выдергивание невозможным.

Могут ли КПТ и терапия принятия и ответственности помочь в лечении трихотилломании?

Да. Когнитивно-поведенческая терапия помогает справиться с бесполезными мыслями, поддерживающими выдергивание волос, а терапия принятия и ответственности учит принимать возникающие позывы, не поддаваясь им. Оба метода могут дополнять HRT.

Рандомизированное контролируемое исследование терапии принятия и ответственности у взрослых и подростков показало значимое уменьшение выраженности симптомов, что подтверждает ACT как научно обоснованный вариант лечения (Lee et al., 2018). Ни один метод терапии не подходит всем без исключения, поэтому специалисты часто сочетают HRT с элементами CBT или ACT, адаптированными к индивидуальной картине симптомов.

Применяются ли лекарственные препараты при трихотилломании?

Ни один препарат не одобрен FDA специально для лечения трихотилломании. Иногда специалисты назначают лекарственные препараты для лечения сопутствующей тревоги, депрессии или ОКР, а исследователи испытали несколько соединений в клинических исследованиях.

N-ацетилцистеин — добавка, регулирующая уровень глутамата, — продемонстрировал преимущество перед плацебо в рандомизированном исследовании (Grant, Odlaug, and Kim, 2014). Однако фармакологические препараты пока остаются экспериментальными, а не общепринятыми методами первой линии; наиболее убедительная доказательная база по-прежнему у поведенческой терапии (Bloch, Landeros-Weisenberger, and Dombrowski, 2007).

Какие осложнения может вызвать трихотилломания?

К основным осложнениям относятся прогрессирующее выпадение волос, эмоциональные и социальные нарушения, а также трихофагия. Проглоченные волосы могут накапливаться в желудочно-кишечном тракте и вызывать непроходимость — редкое, но серьёзное состояние, называемое трихобезоаром.

Любому человеку, который проглатывает вырванные волосы, необходимо своевременно пройти профессиональное обследование. Такие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, как боль, тошнота или быстрое насыщение, при трихофагии требуют медицинской оценки, поскольку в запущенных случаях может понадобиться хирургическое удаление.

Могут ли симптомы трихотилломании появляться и исчезать?

Да. Выраженность симптомов меняется в зависимости от уровня стресса, изменений привычного распорядка, эмоционального состояния, а у некоторых людей — и гормональных колебаний. Периоды улучшения не гарантируют окончательного исчезновения симптомов.

Такое волнообразное течение объясняет, почему долгосрочное лечение сосредоточено на формировании устойчивых навыков, а не на коротких периодах без симптомов. Человек может перестать вырывать волосы в спокойный месяц, но вновь столкнуться с этим поведением в стрессовый период, если основная поведенческая петля сохраняется.

Каков долгосрочный прогноз при трихотилломании?

Течение заболевания индивидуально. У некоторых людей наступает стойкая ремиссия, тогда как другие сталкиваются с постоянными или повторяющимися симптомами. Раннее выявление и структурированная поведенческая терапия улучшают результаты, а долгосрочное ведение обычно включает постоянное применение поведенческих стратегий и профессиональную поддержку при необходимости.

Как справляться с позывами вырывать волосы в повседневной жизни?

Эффективное самостоятельное управление начинается с отслеживания триггеров, помогает осознать автоматическое вырывание волос, применять замещающие действия и изменять факторы окружающей среды, провоцирующие это поведение.

Практическая последовательность может выглядеть так. Во-первых, в течение одной недели записывайте, когда, где и в каком эмоциональном состоянии вы вырываете волосы. Во-вторых, разместите в местах наибольшего риска такие барьеры, как головные уборы, перчатки или антистресс-игрушки. В-третьих, сразу при появлении позыва применяйте замещающее действие. В-четвёртых, заменяйте вырывание волос как реакцию на стресс физическими упражнениями, дыхательными техниками или короткими прогулками. Если самостоятельные меры не помогают уменьшить это поведение, следующим шагом с доказанной эффективностью будет обращение за профессиональной помощью.

Как близкие могут поддержать человека с трихотилломанией?

Близкие оказывают наибольшую поддержку, когда воспринимают вырывание волос как признанное заболевание, не стыдят человека и не требуют, чтобы он «просто перестал», поощряют обращение за профессиональной помощью и обращают внимание на признаки выраженного эмоционального неблагополучия.

Требования прекратить вырывать волосы усиливают чувство стыда, но не меняют поведение. Поддержка может включать помощь в посещении сеансов терапии, уменьшение количества триггеров дома и поощрение даже небольшого сокращения эпизодов вырывания волос вместо контроля за каждой прядью.

Когда следует обратиться за профессиональной помощью при трихотилломании?

Обратитесь за консультацией, если вырывание волос становится трудно контролировать, появляется заметное выпадение волос, поведение вызывает эмоциональные переживания или мешает повседневной жизни, а также немедленно, если вырванные волосы проглатываются.

Дерматологи и специалисты в области психического здоровья выполняют взаимодополняющие функции. Дерматолог исключает медицинские причины и контролирует состояние кожи головы. Специалист в области психического здоровья проводит поведенческую терапию, например HRT. Раннее комплексное обследование и согласованное ведение обеспечивают наилучшие результаты как для восстановления роста волос, так и для контроля поведения.

Часто задаваемые вопросы о трихотилломании

Является ли трихотилломания психическим заболеванием?

Да. Это признанное расстройство психического здоровья, относящееся к категории обсессивно-компульсивных и родственных расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 2013).

Является ли трихотилломания обсессивно-компульсивным расстройством?

Она относится к той же диагностической категории, но является отдельным состоянием, не сопровождающимся обсессиями (Wilton и др., 2020).

Может ли трихотилломания вызывать проплешины?

Да. Регулярное выдёргивание волос приводит к их обламыванию, а также к появлению проплешин или участков поредения, обычно с короткими щетинистыми волосками при отрастании.

Восстанавливается ли рост волос после трихотилломании?

Волосы отрастают, если волосяные фолликулы остаются неповреждёнными. Длительное интенсивное выдёргивание может повредить фолликулы и ограничить восстановление роста волос.

Может ли трихотилломания поражать брови и ресницы?

Да. После кожи головы брови и ресницы относятся к наиболее частым зонам выдёргивания волос.

Что вызывает желание выдёргивать волосы?

Такое желание может возникать из-за напряжения, сенсорных стимулов и трудностей с регуляцией эмоций. Единственной причины, объясняющей это состояние, не существует.

Может ли стресс усугубить трихотилломанию?

Да. Стресс и тревожность являются наиболее часто отмечаемыми триггерами усиления выдёргивания волос.

Может ли трихотилломания пройти самостоятельно?

Симптомы могут ослабевать или временно исчезать, однако стойкое самостоятельное выздоровление без лечения встречается редко.

Какое лечение трихотилломании применяется чаще всего?

Тренинг по изменению привычки — поведенческая терапия с наиболее убедительной доказательной базой (Bloch, Landeros-Weisenberger и Dombrowski, 2007).

Может ли тренинг обращения привычки остановить выдёргивание волос?

Тренинг обращения привычки значительно снижает частоту выдёргивания волос и у многих пациентов может полностью устранить эту привычку, однако для предотвращения рецидивов необходима регулярная практика (McGuire et al., 2017).

Может ли медикаментозное лечение помочь при трихотилломании?

Ни один препарат не одобрен FDA для лечения этого заболевания. Некоторые лекарственные средства демонстрируют перспективные результаты в исследованиях, но пока остаются экспериментальными.

Может ли трихотилломания привести к необратимому выпадению волос?

Постоянное повреждение фолликулов из-за хронического выдёргивания может привести к длительному поредению волос, однако в большинстве случаев ломкость волос обратима.

Что делать, если я не могу перестать выдёргивать волосы?

Обратитесь к специалисту по психическому здоровью, имеющему опыт проведения тренинга обращения привычки, а также рассмотрите возможность консультации дерматолога для оценки выпадения волос. Если Вы проглатываете выдернутые волосы, незамедлительно обратитесь за медицинской помощью.

Литература

Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Американская психиатрическая ассоциация, 2013.

Азрин, Натан Х., и Ричард Г. Нанн. «Тренинг обращения привычки: метод устранения нервных привычек и тиков». Поведенческие исследования и терапия, т. 11, № 4, 1973, с. 619–628.

Блох, Майкл Х. и др. «Систематический обзор: фармакологическое и поведенческое лечение трихотилломании». Биологическая психиатрия, т. 62, № 8, 2007, с. 839–846.

Чемберлен, Сэмюэл Р. и др. «Нейропсихологическое сравнение обсессивно-компульсивного расстройства и трихотилломании». Нейропсихология, т. 45, № 4, 2007, с. 654–662.

Grant, Jon E., Brian L. Odlaug и Suck Won Kim. «Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование N-ацетилцистеина при трихотилломании».Журнал клинической психиатрии, т. 75, № 5, 2014, с. 491–497.

Lamothe, Hugues и др. «Трихотилломания больше связана с синдромом Туретта, чем с обсессивно-компульсивным расстройством».Бразильский журнал психиатрии, т. 42, № 3, 2020, с. 282–288.

Lee, Eric B. и др. «Терапия принятия и ответственности при трихотилломании: рандомизированное контролируемое исследование с участием взрослых и подростков».Модификация поведения, т. 44, № 1, 2020, с. 75–109.

McGuire, Joseph F. и др. «Лечение трихотилломании и расстройства экскориации с помощью тренинга по изменению привычек: исчерпывающий обзор и метаанализ».Обзор клинической психологии, т. 58, 2017, с. 16–29.

Wilton, Emily P. и др. «Нейрокогнитивное сравнение обсессивно-компульсивного расстройства и трихотилломании (расстройства выдёргивания волос) у детей и подростков».Журнал аномальной детской психологии, т. 48, № 5, 2020, с. 733–744.