Εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη: τι να περιμένετε

Η εγκυμοσύνη είναι τόσο δυνατή όσο και συχνή μετά από γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y (RYGB). Η σημαντική απώλεια βάρους και η αποκατάσταση της ορμονικής ισορροπίας βελτιώνουν την ωορρηξία και τη γονιμότητα σε πολλές γυναίκες που στο παρελθόν αντιμετώπιζαν αναπαραγωγικά προβλήματα που σχετίζονταν με την παχυσαρκία. Οι περισσότερες γυναίκες που προγραμματίζουν προσεκτικά την εγκυμοσύνη τους, διορθώνουν τις διατροφικές ελλείψεις και δέχονται παρακολούθηση από ειδικούς, προχωρούν σε υγιείς εγκυμοσύνες και αποκτούν υγιή μωρά (Johansson et al. 2015).

Τα αποτελέσματα μετά από γαστρική παράκαμψη εξαρτώνται από τρεις βασικούς παράγοντες: το χρονικό διάστημα από την επέμβαση, τη διατροφική κατάσταση της μητέρας κατά τη σύλληψη και την ποιότητα της προγεννητικής φροντίδας. Η κατανόηση κάθε παράγοντα σάς βοηθά να προγραμματίσετε με ασφάλεια τη σύλληψη και παρέχει στην ιατρική σας ομάδα τις πληροφορίες που χρειάζεται για να προστατεύσει τόσο εσάς όσο και το μωρό σας.

Μπορείτε να μείνετε έγκυος μετά από γαστρική παράκαμψη;

Ναι. Η γαστρική παράκαμψη συχνά βελτιώνει τη γονιμότητα, σε ορισμένες περιπτώσεις μέσα σε λίγους μήνες από την επέμβαση. Η απώλεια βάρους μετά από RYGB μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης στην κυκλοφορία του αίματος, περιορίζει την παραγωγή ανδρογόνων και αποκαθιστά την τακτική ωορρηξία σε μεγάλο ποσοστό γυναικών με ανωορρηξία που σχετίζεται με την παχυσαρκία (Galazis et al. 2017).

Η παχυσαρκία προάγει την υπογονιμότητα μέσω αρκετών μηχανισμών. Ο υπερβολικός λιπώδης ιστός αυξάνει την παραγωγή οιστρογόνων από τα λιποκύτταρα, διαταράσσει τον υποθαλαμο-υποφυσιο-ωοθηκικό άξονα και επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), το οποίο επηρεάζει πολλές γυναίκες με παχυσαρκία, ενισχύει αυτή την επίδραση και συχνά προκαλεί ακανόνιστη ή απουσία ωορρηξίας. Μια μετα-ανάλυση βαριατρικής χειρουργικής σε γυναίκες με PCOS έδειξε ότι η ακανόνιστη έμμηνος ρύση υποχώρησε στο 96,2% των γυναικών μετά την επέμβαση και ότι τα αυξημένα επίπεδα ανδρικών ορμονών μειώθηκαν σημαντικά (Galazis et al. 2017).

Επειδή η γονιμότητα μπορεί να επανέλθει γρήγορα, μη προγραμματισμένες εγκυμοσύνες εμφανίζονται σε αξιοσημείωτο ποσοστό ασθενών που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση. Οι γυναίκες που δεν επιθυμούν να συλλάβουν άμεσα θα πρέπει να χρησιμοποιούν αξιόπιστη αντισύλληψη ήδη από την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς η απορρόφηση των από του στόματος αντισυλληπτικών μπορεί επίσης να μεταβληθεί μετά την επέμβαση. Αν επιθυμείτε να συλλάβετε, η ίδια ορμονική αποκατάσταση λειτουργεί υπέρ σας, όμως ο χρόνος εξακολουθεί να έχει σημασία, γεγονός που μας οδηγεί άμεσα στην επόμενη ερώτηση.

Πόσο καιρό πρέπει να περιμένετε πριν μείνετε έγκυος μετά από γαστρική παράκαμψη;

Οι περισσότερες κλινικές οδηγίες συνιστούν αναμονή 12 έως 18 μηνών μετά την επέμβαση, ενώ ορισμένες παρατείνουν το διάστημα έως τους 24 μήνες. Η περίοδος αναμονής αποτελεί σύσταση και όχι απόλυτο κανόνα· το κατάλληλο διάστημα εξαρτάται από τη σταθερότητα του βάρους σας, τα εργαστηριακά σας αποτελέσματα και την ανάρρωση μετά την επέμβαση (Snoek et al. 2021).

Η αιτιολόγηση είναι φυσιολογική. Οι πρώτοι 12 μήνες μετά το RYGB σηματοδοτούν τη φάση ταχείας απώλειας βάρους, κατά την οποία ο οργανισμός βρίσκεται σε παρατεταμένο θερμιδικό έλλειμμα και κινητοποιεί ενεργά τα αποθέματα λίπους. Η σύλληψη κατά τη διάρκεια αυτής της καταβολικής κατάστασης εκθέτει το έμβρυο σε διακυμάνσεις της διαθεσιμότητας θρεπτικών συστατικών, ακριβώς όταν η ανάπτυξη των οργάνων απαιτεί σταθερή παροχή φυλλικού οξέος, πρωτεϊνών, σιδήρου και μικροθρεπτικών συστατικών. Οι ανεπάρκειες μικροθρεπτικών συστατικών κορυφώνονται επίσης κατά τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση και η διόρθωσή τους πριν από τη σύλληψη μειώνει τον κίνδυνο για το έμβρυο (Snoek et al. 2021).

Οι συστάσεις διαφέρουν ανάλογα με το είδος της επέμβασης. Η γαστρική παράκαμψη συνδυάζει τον περιορισμό της πρόσληψης τροφής με τη δυσαπορρόφηση, επομένως οι διατροφικές απαιτήσεις είναι αυξημένες σε σχέση με τη γαστρεκτομή τύπου sleeve, η οποία είναι μια αμιγώς περιοριστική επέμβαση και αφήνει την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών σε μεγάλο βαθμό ανέπαφη. Αν μείνετε έγκυος νωρίτερα από τον προγραμματισμό σας, ζητήστε άμεσα αξιολόγηση από ειδικό αντί να περιμένετε, επειδή η έγκαιρη διατροφική παρέμβαση βελτιώνει τα αποτελέσματα.

Πώς επηρεάζει η γαστρική παράκαμψη την εγκυμοσύνη;

Η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y αναδιαμορφώνει το γαστρεντερικό σύστημα και αυτές οι αλλαγές παραμένουν καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο χειρουργός δημιουργεί έναν μικρό γαστρικό θύλακο χωρητικότητας περίπου 20 έως 30 ml και στη συνέχεια τον συνδέει απευθείας με τη νήστιδα, παρακάμπτοντας το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου και το δωδεκαδάκτυλο. Έτσι, η τροφή φτάνει γρήγορα στο λεπτό έντερο και παρακάμπτει τις κύριες θέσεις απορρόφησης σιδήρου, ασβεστίου, βιταμίνης B12 και φυλλικού οξέος.

Οι μεταβολικές αλλαγές επηρεάζουν επίσης την εγκυμοσύνη. Η RYGB βελτιώνει θεαματικά την ευαισθησία στην ινσουλίνη, συχνά μέσα σε λίγες ημέρες από την επέμβαση, μειώνοντας τον κίνδυνο διαβήτη κύησης και προεκλαμψίας σε σύγκριση με γυναίκες που διατηρούν τον ίδιο δείκτη μάζας σώματος (Johansson et al. 2015). Η αύξηση του μητρικού βάρους μετά την παράκαμψη συνήθως κυμαίνεται εντός ή κάτω από τα συνιστώμενα όρια και πολλές γυναίκες αυξάνουν το βάρος τους λιγότερο από όσο προβλέπουν οι οδηγίες.

Σε σύγκριση με γυναίκες με παχυσαρκία που δεν έχουν υποβληθεί σε επέμβαση, οι γυναίκες μετά από γαστρική παράκαμψη εμφανίζουν χαμηλότερα ποσοστά διαβήτη κύησης και υπερτασικών διαταραχών, αλλά υψηλότερα ποσοστά σιδηροπενικής αναιμίας (Kwong et al. 2018). Η παράκαμψη εξαλείφει τον κίνδυνο που σχετίζεται με την παχυσαρκία, αλλά προσθέτει διατροφικό κίνδυνο — μια ισορροπία που αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με προσεκτική παρακολούθηση.

Ποιοι είναι οι διατροφικοί κίνδυνοι κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Το RYGB αυξάνει τον κίνδυνο ανεπάρκειας μικροθρεπτικών συστατικών μέσω δύο μηχανισμών: της μειωμένης πρόσληψης τροφής και της παράκαμψης επιφανειών απορρόφησης. Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τις κλινικά σημαντικότερες ανεπάρκειες και τις συνέπειές τους (Parrott et al. 2017).

Η πρόσληψη πρωτεΐνης απαιτεί εξίσου μεγάλη προσοχή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση συνιστούν τουλάχιστον 60 γραμμάρια πρωτεΐνης ημερησίως, με αύξηση ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες, επειδή η ανεπαρκής πρόσληψη πρωτεΐνης και θερμίδων περιορίζει την εμβρυϊκή ανάπτυξη (Devlieger et al. 2022). Οι επίμονοι έμετοι, οι τροφικές δυσανεξίες και η πλημμελής τήρηση της λήψης συμπληρωμάτων αυξάνουν περαιτέρω αυτούς τους κινδύνους. Για τον λόγο αυτό, ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η υποστήριξη της συμμόρφωσης αποτελούν μέρος της τακτικής φροντίδας.

Ποιες επιπλοκές της εγκυμοσύνης συνδέονται με τη γαστρική παράκαμψη;

Οι κυριότερες μητρικές επιπλοκές αφορούν τη διατροφή και το γαστρεντερικό σύστημα. Η αναιμία είναι το συχνότερο εύρημα. Το σύνδρομο dumping και η αντιδραστική υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσουν ζάλη, εφίδρωση και αίσθημα παλμών μετά από γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες. Η ανεπαρκής αύξηση βάρους κατά την κύηση εμφανίζεται συχνότερα σε σύγκριση με τον γενικό μαιευτικό πληθυσμό. Σπανίως, μια εσωτερική κήλη ή απόφραξη του εντέρου απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Οι εκβάσεις για το έμβρυο και το νεογνό μετατοπίζονται προς μικρότερο μέγεθος. Η μεγάλη σουηδική μελέτη μητρώου των Johansson et al. (2015), στην οποία συμμετείχαν περισσότερες από 670 εγκυμοσύνες μετά από χειρουργική επέμβαση, διαπίστωσε αυξημένο κίνδυνο για νεογνά μικρά για την ηλικία κύησης και μικρότερη διάρκεια κύησης, καθώς και μειωμένο κίνδυνο για νεογνά μεγάλα για την ηλικία κύησης και για σακχαρώδη διαβήτη κύησης. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση περισσότερων από 17.000 εγκυμοσυνών κατέγραψε επίσης υψηλότερα ποσοστά γέννησης νεογνών μικρών για την ηλικία κύησης και χαμηλότερα ποσοστά μακροσωμίας μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση (Akhter et al. 2019).

Τα στοιχεία αυτά χρειάζονται το κατάλληλο πλαίσιο. Η μη αντιμετωπισμένη παχυσαρκία συνοδεύεται από σοβαρούς κινδύνους, όπως σακχαρώδη διαβήτη κύησης, προεκλαμψία, μακροσωμία και καισαρική τομή. Η εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη αντικαθιστά το μεγαλύτερο μέρος του κινδύνου που σχετίζεται με την παχυσαρκία με ένα μικρότερο και διαχειρίσιμο σύνολο διατροφικών κινδύνων. Πρόκειται για πιθανές επιπλοκές και όχι για αναπόφευκτες εκβάσεις.

Πώς επηρεάζει η γαστρική παράκαμψη τον έλεγχο για σακχαρώδη διαβήτη κύησης;

Ο τυπικός έλεγχος για σακχαρώδη διαβήτη κύησης συχνά δεν είναι αξιόπιστος μετά από RYGB. Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα (OGTT) απαιτεί την κατανάλωση συμπυκνωμένου διαλύματος γλυκόζης, το οποίο, μετά την παράκαμψη του στομάχου, φτάνει σχεδόν αμέσως στη νήστιδα. Η γλυκόζη στο αίμα αυξάνεται απότομα και στη συνέχεια μειώνεται απότομα, προκαλώντας αντιδραστική υπογλυκαιμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε έντονα συμπτώματα συνδρόμου dumping μέσα σε λίγα λεπτά από την εξέταση (Benhalima et al. 2018).

Πέρα από την ενόχληση, η εξέταση χάνει τη διαγνωστική της αξία. Η ταχεία διέλευση της γλυκόζης προκαλεί υπερβολικά υψηλές πρώιμες κορυφές και παραπλανητικά χαμηλές όψιμες τιμές, με αποτέλεσμα η OGTT να μπορεί να παραλείψει πραγματική υπεργλυκαιμία ή να υποδείξει εσφαλμένα παθολογικά αποτελέσματα. Οι Benhalima και συνεργάτες κατέγραψαν μεταβολές στα προφίλ γλυκόζης και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας κατά την OGTT σε εγκυμοσύνες μετά από γαστρική παράκαμψη (Benhalima et al. 2018).

Για τον λόγο αυτό, οι μαιευτικές ομάδες χρησιμοποιούν εναλλακτικές εξετάσεις. Η μέτρηση της γλυκόζης νηστείας και, όπου ενδείκνυται, η HbA1c παρέχουν βασικές πληροφορίες, ενώ η οργανωμένη κατ’ οίκον παρακολούθηση της τριχοειδικής γλυκόζης αίματος καταγράφει τις πραγματικές αυξήσεις και μειώσεις μετά τα γεύματα. Η κατ’ οίκον παρακολούθηση έχει το πρόσθετο πλεονέκτημα ότι ανιχνεύει τόσο την υπεργλυκαιμία όσο και την υπογλυκαιμία μετά το γεύμα, την οποία καμία εξέταση σε κλινικό περιβάλλον δεν μπορεί να αναπαράγει.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται πριν από τον προγραμματισμό μιας εγκυμοσύνης;

Η αξιολόγηση πριν από τη σύλληψη ξεκινά με μια συμβουλευτική συνάντηση στην οποία συμμετέχουν ο χειρουργός σας με εξειδίκευση στη βαριατρική χειρουργική, ο μαιευτήρας σας και εξειδικευμένος διαιτολόγος. Η ομάδα αξιολογεί την πορεία του βάρους σας, τη διατροφική σας πρόσληψη και τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επιπλοκές, πριν σας προτείνει την κατάλληλη ημερομηνία για τη σύλληψη.

Ο εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να καλύπτει τα θρεπτικά συστατικά που κινδυνεύουν περισσότερο να παρουσιάσουν έλλειψη μετά από RYGB. Ο παρακάτω πίνακας παραθέτει τον τυπικό προγεννητικό έλεγχο πριν από τη σύλληψη (Parrott et al. 2017).

Η ιατρική σας ομάδα θα πρέπει επίσης να αξιολογήσει τυχόν υπάρχουσες παθήσεις, τη φαρμακευτική αγωγή και τα συμπληρώματα που λαμβάνετε. Οποιαδήποτε ανεπάρκεια εντοπιστεί σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να διορθωθεί πριν από τη σύλληψη, καθώς οι πρώτες εβδομάδες της εμβρυϊκής ανάπτυξης ολοκληρώνονται πριν οι περισσότερες γυναίκες γνωρίζουν ότι είναι έγκυες.

Ποιες βιταμίνες και ποια συμπληρώματα χρειάζονται κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Οι συνήθεις προγεννητικές βιταμίνες σπάνια καλύπτουν τις ανάγκες μιας ασθενούς που έχει υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη. Η δυσαπορροφητική ανατομία του πεπτικού σας συστήματος μειώνει την απορρόφηση αρκετών θρεπτικών συστατικών, επομένως η ιατρική σας ομάδα συνήθως προσαρμόζει τη συμπληρωματική αγωγή πέρα από τη λήψη ενός μόνο προγεννητικού σκευάσματος (Parrott et al. 2017).

Η βασική συμπληρωματική αγωγή μετά από RYGB περιλαμβάνει τα εξής:

• Φυλλικό οξύ: 400 έως 800 μικρογραμμάρια ημερησίως και συχνά 800 έως 1.000 μικρογραμμάρια για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, για προστασία από ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα.

• Σίδηρος: τουλάχιστον 45 έως 60 χιλιοστόγραμμα στοιχειακού σιδήρου ημερησίως, λαμβανόμενος ξεχωριστά από το ασβέστιο για καλύτερη απορρόφηση.

• Βιταμίνη B12: 350 έως 500 μικρογραμμάρια από το στόμα ημερησίως ή 1.000 μικρογραμμάρια μηνιαίως με ένεση, εάν η από του στόματος πρόσληψη αποδειχθεί ανεπαρκής.

• Ασβέστιο και βιταμίνη D: περίπου 1.200 έως 1.500 χιλιοστόγραμμα κιτρικού ασβεστίου σε διαιρεμένες δόσεις, καθώς και βιταμίνη D3, με τη δοσολογία να προσαρμόζεται στις αιματολογικές τιμές.

• Θειαμίνη: τουλάχιστον 12 χιλιοστόγραμμα ημερησίως, με υψηλότερες δόσεις όταν οι έμετοι επιμένουν.

• Άλλα μικροθρεπτικά συστατικά: ψευδάργυρος, χαλκός, σελήνιο και λιποδιαλυτές βιταμίνες, με προσαρμογή βάσει των εργαστηριακών ευρημάτων (Parrott et al. 2017).

Κατά την εγκυμοσύνη χρειάζεται προσοχή σε δύο σημεία. Πρώτον, η βιταμίνη A στη μορφή της ρετινόλης ενέχει κίνδυνο τερατογένεσης σε υψηλές δόσεις. Για τον λόγο αυτό, οι γιατροί προτιμούν σκευάσματα β-καροτενίου και περιορίζουν την πρόσληψη ρετινόλης κατά την εγκυμοσύνη. Δεύτερον, όταν τα από του στόματος συμπληρώματα δεν είναι αποτελεσματικά, είτε λόγω δυσανεξίας είτε λόγω επιβεβαιωμένης δυσαπορρόφησης, αντικαθίστανται από ενέσιμη ή ενδοφλέβια χορήγηση. Μην καθορίζετε ποτέ μόνοι σας τις δόσεις· η ιατρική σας ομάδα πρέπει να ορίζει κάθε δοσολογία βάσει των αιματολογικών σας αποτελεσμάτων.

Πώς πρέπει να τρέφεστε κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Καταναλώνετε μικρά, πλούσια σε πρωτεΐνη γεύματα πέντε έως έξι φορές την ημέρα. Ο γαστρικός θύλακος χωρά ένα μέρος μόνο του προηγούμενου όγκου του στομάχου σας, επομένως η συχνότητα των γευμάτων, και όχι το μέγεθος της μερίδας, σας βοηθά να καλύψετε τις ημερήσιες διατροφικές ανάγκες.

Η πρωτεΐνη πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή σε κάθε γεύμα. Άπαχο κρέας, ψάρι, αυγά, γαλακτοκομικά ή εμπλουτισμένες εναλλακτικές, καθώς και όσπρια, παρέχουν τα αμινοξέα που χρειάζεται το έμβρυο. Οι διαιτολόγοι συνιστούν τουλάχιστον 60 γραμμάρια ημερησίως, συχνά και περισσότερα (Devlieger et al. 2022). Συμπληρώστε το γεύμα με τροφές υψηλής θρεπτικής αξίας: λαχανικά, φρούτα και μέτριες ποσότητες δημητριακών ολικής άλεσης προσφέρουν φυτικές ίνες, φυλλικό οξύ και υδατάνθρακες βραδείας απορρόφησης. Πίνετε υγρά σταδιακά μεταξύ των γευμάτων και όχι μαζί με αυτά, ώστε να διατηρείται η χωρητικότητα του γαστρικού θυλάκου και να αποφεύγονται οι έμετοι.

Οι πρακτικές αυτές στρατηγικές βοηθούν στην αντιμετώπιση των συχνών προβλημάτων. Τα κρύα, ήπια σε γεύση τρόφιμα είναι συχνά πιο εύπεπτα κατά τη ναυτία από τα ζεστά και έντονα αρωματικά. Εάν ορισμένες τροφές προκαλούν δυσανεξία, αντικαταστήστε τις με ισοδύναμες επιλογές αντί να αποκλείσετε ολόκληρες ομάδες τροφίμων. Για τον έλεγχο του συνδρόμου dumping, περιορίστε τα σάκχαρα ταχείας απορρόφησης, συνδυάστε κάθε υδατάνθρακα με πρωτεΐνη ή λίπος και τρώτε αργά. Όταν η διατροφή από μόνη της δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών, εξειδικευμένος διαιτολόγος μπορεί να προσθέσει πόσιμα διατροφικά συμπληρώματα ή, σε σοβαρές περιπτώσεις, εντερική ή παρεντερική διατροφική υποστήριξη.

Πώς παρακολουθείται η εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Η πολυεπιστημονική προγεννητική φροντίδα αποτελεί τη βάση της ασφαλούς παρακολούθησης. Ο μαιευτήρας σας έχει τον κεντρικό ρόλο, με την υποστήριξη ειδικού στη βαριατρική και διαιτολόγου, ενώ κάθε επαγγελματίας παρακολουθεί διαφορετική πτυχή του προφίλ κινδύνου.

Σε κάθε επίσκεψη, η ομάδα παρακολουθεί την αύξηση του σωματικού βάρους της μητέρας, την αρτηριακή πίεση και τα συμπτώματα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την επανάληψη των αιματολογικών εξετάσεων για τη διατροφική κατάσταση τουλάχιστον μία φορά σε κάθε τρίμηνο, επειδή μπορεί να εμφανιστούν ελλείψεις ακόμη και σε ασθενείς που προηγουμένως ήταν σταθερές, λόγω των αυξημένων απαιτήσεων της εγκυμοσύνης (Parrott et al. 2017). Οι διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις παρακολουθούν την ανάπτυξη του εμβρύου, ενώ πραγματοποιούνται επιπλέον εξετάσεις όταν η αύξηση του σωματικού βάρους της μητέρας επιβραδύνεται ή το έμβρυο εμφανίζεται μικρό για την ηλικία κύησης.

Ορισμένα συμπτώματα δεν πρέπει ποτέ να αποδίδονται απλώς στις συνήθεις ενοχλήσεις της εγκυμοσύνης. Επίμονοι έμετοι, νέος ή έντονος κοιλιακός πόνος και γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως φούσκωμα μετά το φαγητό, απαιτούν αυθημερόν ιατρική αξιολόγηση, καθώς μπορεί να υποδηλώνουν τη χειρουργική επιπλοκή που περιγράφεται στην επόμενη ενότητα.

Τι είναι η εσωτερική κήλη κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Η εσωτερική κήλη εμφανίζεται όταν μια έλικα του λεπτού εντέρου περνά μέσα από έναν χειρουργικά δημιουργημένο χώρο στο εσωτερικό της κοιλιάς και παγιδεύεται. Η RYGB αφήνει αρκετά πιθανά ανοίγματα, κυρίως τον χώρο του Petersen, το έλλειμμα του εγκάρσιου μεσοκόλου και το μεσεντερικό έλλειμμα της νηστιδονηστιδικής αναστόμωσης. Η ταχεία μετεγχειρητική απώλεια λίπους μπορεί να διευρύνει αυτά τα ελλείμματα, ενώ η διογκούμενη μήτρα αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, ωθώντας το έντερο προς αυτά (Torres-Villalobos et al. 2012).

Η εγκυμοσύνη δυσκολεύει τη διάγνωση, επειδή η ναυτία και η κοιλιακή δυσφορία μοιάζουν με φυσιολογικά συμπτώματα. Τα προειδοποιητικά σημεία περιλαμβάνουν:

• Επίμονο ή έντονο κοιλιακό άλγος, συχνά κολικοειδές και εντοπισμένο γύρω από τον ομφαλό ή στο άνω δεξιό μέρος της κοιλιάς

• Ναυτία και έμετους που υπερβαίνουν τα συνήθη συμπτώματα πρωινής ναυτίας

• Κοιλιακή δυσφορία μετά το φαγητό

• Φούσκωμα, αδυναμία αποβολής κοπράνων ή αερίων ή άλλα σημεία εντερικής απόφραξης

Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν άμεση αξιολόγηση. Η ανασκόπηση 22 αναφερθέντων περιστατικών διαπίστωσε μητρικό θάνατο στο 9% και εμβρυϊκό θάνατο στο 13,6% των περιπτώσεων εσωτερικής κήλης κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη, ενώ ο κοιλιακός πόνος ήταν το σύμπτωμα κατά την προσέλευση σε κάθε περίπτωση (Torres-Villalobos et al. 2012). Η έγκαιρη απεικόνιση, συνήθως με CT με προσεκτικό έλεγχο για το σημείο περιδίνησης του μεσεντερίου, καθώς και η άμεση χειρουργική αξιολόγηση προστατεύουν τόσο τη μητέρα όσο και το μωρό. Αναφέρετε τον πόνο έγκαιρα, αντί να περιμένετε να υποχωρήσει.

Επηρεάζει η γαστρική παράκαμψη το βάρος γέννησης και την ανάπτυξη του μωρού;

Τα μωρά που γεννιούνται μετά από γαστρική παράκαμψη της μητέρας είναι, κατά μέσο όρο, κάπως μικρότερα από εκείνα γυναικών με παρόμοια χαρακτηριστικά. Τα δεδομένα από μητρώα δείχνουν περίπου διπλάσια αύξηση των γεννήσεων μικρών για την ηλικία κύησης μετά από βαριατρική επέμβαση, σε συνδυασμό με αισθητή μείωση των γεννήσεων μεγάλων για την ηλικία κύησης (Johansson et al. 2015· Akhter et al. 2019).

Το μικρό για την ηλικία κύησης και ο περιορισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης περιγράφουν διαφορετικές καταστάσεις. Μικρό για την ηλικία κύησης σημαίνει απλώς βάρος γέννησης κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης· πολλά από αυτά τα μωρά είναι εκ φύσεως μικρόσωμα και απολύτως υγιή. Ο περιορισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης σημαίνει ότι το έμβρυο δεν έφτασε το γενετικά καθορισμένο δυναμικό ανάπτυξής του, συνήθως λόγω προβλημάτων του πλακούντα ή της διατροφής, και αποτελεί πραγματική κλινική ανησυχία. Οι καμπύλες ανάπτυξης του υπερηχογραφήματος, οι μελέτες αιματικής ροής με Doppler και οι μετρήσεις του αμνιακού υγρού βοηθούν στη διάκριση των δύο καταστάσεων.

Η ανεπαρκής αύξηση βάρους κατά την εγκυμοσύνη και οι μη διορθωμένες ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών ευνοούν τον πραγματικό περιορισμό της ανάπτυξης, γι’ αυτό η παρακολούθηση έχει τόσο μεγάλη σημασία. Η σημαντική καθησυχαστική πληροφορία είναι ότι το ιστορικό γαστρικής παράκαμψης δεν σημαίνει ότι το μωρό σας θα έχει χαμηλό βάρος γέννησης ή αναπτυξιακά προβλήματα. Με επαρκή διατροφή και παρακολούθηση, τα περισσότερα μωρά μετά από RYGB γεννιούνται υγιή (Kwong et al. 2018).

Μπορείτε να γεννήσετε φυσιολογικά μετά από γαστρική παράκαμψη;

Ναι. Η προηγούμενη γαστρική παράκαμψη δεν αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Ο κολπικός τοκετός παραμένει το προεπιλεγμένο σχέδιο για τις περισσότερες γυναίκες μετά από RYGB.

Οι αποφάσεις σχετικά με τον τοκετό βασίζονται στα συνήθη μαιευτικά κριτήρια: τη θέση του εμβρύου, την ανάπτυξή του, τη λειτουργία του πλακούντα, την υγεία της μητέρας και την πορεία του τοκετού. Το ιστορικό κοιλιακής επέμβασης λαμβάνεται υπόψη μόνο όταν υπάρχει ή πιθανολογείται χειρουργική επιπλοκή, όπως η εσωτερική κήλη που αναφέρθηκε παραπάνω. Σχεδιάστε τον τοκετό μαζί με τον/τη μαιευτήρα σας και βεβαιωθείτε ότι η ομάδα της αίθουσας τοκετών γνωρίζει το χειρουργικό σας ιστορικό, καθώς αυτό επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο το προσωπικό αξιολογεί τα κοιλιακά συμπτώματα γύρω από τον τοκετό.

Μπορείτε να θηλάσετε μετά από γαστρική παράκαμψη;

Ναι. Η γαστρική παράκαμψη δεν εμποδίζει τον θηλασμό και η γαλουχία λειτουργεί φυσιολογικά μετά από RYGB. Ο καθοριστικός παράγοντας είναι η διατροφή της μητέρας, καθώς ο θηλασμός αυξάνει τις ανάγκες σας σε θερμίδες, πρωτεΐνες, υγρά και αρκετά μικροθρεπτικά συστατικά.

Συνεχίστε να παρακολουθείτε τον σίδηρο, τη βιταμίνη B12, το φυλλικό οξύ, το ασβέστιο και τη βιταμίνη D κατά τη γαλουχία και συνεχίστε να λαμβάνετε τα συμπληρώματα στις δόσεις που θα προσαρμόσει η ιατρική σας ομάδα με βάση τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος (Parrott et al. 2017). Πίνετε όταν διψάτε και φροντίστε να προσλαμβάνετε επαρκή πρωτεΐνη σε κάθε γεύμα. Ο παιδίατρός σας θα πρέπει να παρακολουθεί την ανάπτυξη του βρέφους στις τακτικές επισκέψεις, ενώ ο διαιτολόγος σας μπορεί να προσαρμόσει λεπτομερέστερα τη διατροφή σας αν το βάρος σας μειώνεται ταχύτερα από όσο επιθυμείτε. Με αυτή την υποστήριξη, οι περισσότερες γυναίκες θηλάζουν με επιτυχία μετά από γαστρική παράκαμψη.

Συχνές ερωτήσεις για την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη

Μπορεί η γαστρική παράκαμψη να αυξήσει τη γονιμότητά σας;

Ναι. Η απώλεια βάρους και η βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη συχνά αποκαθιστούν την ωορρηξία και την κανονικότητα του εμμηνορροϊκού κύκλου, ιδιαίτερα σε γυναίκες με PCOS (Galazis et al. 2017). Χρησιμοποιήστε αντισύλληψη αν δεν είστε έτοιμη να συλλάβετε.

Θεωρείται εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου η εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Συνήθως αντιμετωπίζεται ως εγκυμοσύνη που απαιτεί αυξημένη παρακολούθηση. Η πρόσθετη διατροφική, μεταβολική και μαιευτική παρακολούθηση αντιμετωπίζει τους συγκεκριμένους κινδύνους και οι περισσότερες εγκυμοσύνες εξελίσσονται χωρίς σοβαρά προβλήματα.

Τι συμβαίνει αν μείνετε έγκυος μέσα σε έξι μήνες από τη γαστρική παράκαμψη;

Βρίσκεστε ακόμη στη φάση της ταχείας απώλειας βάρους και οι διατροφικές ελλείψεις κορυφώνονται σε αυτό το διάστημα. Μην πανικοβληθείτε, αλλά κανονίστε άμεσα εξειδικευμένη αξιολόγηση, ώστε η ομάδα σας να διορθώσει τις ελλείψεις και να εντείνει την παρακολούθηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης.

Μπορείτε να αποκτήσετε δίδυμα μετά από γαστρική παράκαμψη;

Η γαστρική παράκαμψη δεν επηρεάζει άμεσα το αν θα συλλάβετε δίδυμα. Τα ποσοστά δίδυμης κύησης εξαρτώνται από την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό και τις θεραπείες γονιμότητας, όχι από τη βαριατρική χειρουργική.

Θα ξαναπάρω βάρος κατά την εγκυμοσύνη μετά από γαστρική παράκαμψη;

Μια αύξηση βάρους κατά την εγκυμοσύνη είναι αναμενόμενη και απαραίτητη για το μωρό. Η ιατρική σας ομάδα καθορίζει ένα εξατομικευμένο εύρος-στόχο και το επανεξετάζει σε κάθε επίσκεψη, ώστε η αύξηση να παραμένει υγιής και όχι υπερβολική.

Μπορεί η γαστρική παράκαμψη να προκαλέσει συγγενείς ανωμαλίες;

Σοβαρές, μη διορθωμένες ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών στη μητέρα μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την ανάπτυξη του εμβρύου, ενώ η ανεπαρκής πρόσληψη φυλλικού οξέος αυξάνει ιδιαίτερα τον κίνδυνο ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα. Ο έλεγχος πριν από τη σύλληψη και η λήψη συμπληρωμάτων εξαλείφουν σε μεγάλο βαθμό αυτόν τον κίνδυνο (Devlieger et al. 2022).

Χρειάζεται να λαμβάνω βιταμίνες για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Ναι. Η λήψη συμπληρωμάτων και η εργαστηριακή παρακολούθηση συνήθως συνεχίζονται καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού, με προσαρμογή των δόσεων από τους επαγγελματίες υγείας σας καθώς αλλάζουν τα αποτελέσματα.

Μπορώ να αποκτήσω ένα υγιές μωρό μετά από γαστρική παράκαμψη;

Ναι. Μεγάλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι πολλές γυναίκες έχουν υγιείς εγκυμοσύνες και υγιή μωρά μετά από γαστρική παράκαμψη, όταν προγραμματίζουν τη σύλληψη, διορθώνουν τυχόν ελλείψεις και λαμβάνουν την απαραίτητη διατροφική και μαιευτική φροντίδα (Johansson et al. 2015).

Βιβλιογραφικές αναφορές

Akhter, Zahraa, et al. «Εγκυμοσύνη μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση και ανεπιθύμητες περιγεννητικές εκβάσεις: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση». PLOS Medicine, τόμ. 16, αρ. 8, 2019, e1002866.

Benhalima, Katrien, και συν. «Έλεγχος και αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη κύησης μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση». Nutrients, τόμ. 10, αρ. 10, 2018, 1479.

Devlieger, Roland και συν. «Διατροφή κατά την εγκυμοσύνη μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Βιβλιογραφική ανασκόπηση και πρακτικός οδηγός». Χειρουργική για την Παχυσαρκία και τις Συναφείς Παθήσεις, τόμ. 18, αρ. 8, 2022, σσ. 1010-1020.

Γαλάζης, Νικόλαος, και συν. «Διαχείριση του Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωοθηκών μετά από Βαριατρική Χειρουργική: Συστηματική Ανασκόπηση και Μετα-ανάλυση». Χειρουργική της Παχυσαρκίας, τόμ. 27, αρ. 8, 2017, σσ. 2195-2201.

Johansson, Kari κ.ά. «Αποτελέσματα εγκυμοσύνης μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση». New England Journal of Medicine, τόμ. 372, αρ. 9, 2015, σσ. 814-824.

Kwong, Wing, et al. «Μητρικά και νεογνικά αποτελέσματα μετά από βαριατρική χειρουργική: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση: Υπερτερούν τα οφέλη των κινδύνων;» American Journal of Obstetrics and Gynecology, τόμ. 218, αρ. 6, 2018, σσ. 573-580.

Parrott, Julie, και συν. «Ενοποιημένες διατροφικές κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική απώλεια βάρους, επικαιροποίηση 2016: Μικροθρεπτικά συστατικά». Χειρουργική για την Παχυσαρκία και Συναφείς Παθήσεις, τόμ. 13, αρ. 5, 2017, σσ. 727-741.

Snoek, Kelsey M. κ.ά. «Οι επιδράσεις της βαριατρικής χειρουργικής στην υγεία της μητέρας κατά την περίοδο πριν από τη σύλληψη: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση». Human Reproduction Update, τόμ. 27, αρ. 6, 2021, σσ. 1030-1055.

Torres-Villalobos, Gonzalo, et al. «Εσωτερικές κήλες σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης γαστρικής παράκαμψης: Σειρά περιστατικών και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας». Διεθνές Περιοδικό Αναφορών Χειρουργικών Περιστατικών, τόμ. 4, αρ. 1, 2012, σελ. 44-47.