Беременность после желудочного шунтирования: чего ожидать

Беременность возможна и часто наступает после шунтирования желудка по методу Roux-en-Y (RYGB). Значительная потеря веса и восстановление гормонального баланса улучшают овуляцию и фертильность у многих женщин, ранее столкнувшихся с репродуктивными проблемами, связанными с ожирением. Большинство женщин, которые тщательно планируют беременность, восполняют дефицит питательных веществ и находятся под наблюдением специалистов, в дальнейшем рожают здоровых детей после благополучной беременности (Johansson et al. 2015).

Исход беременности после желудочного шунтирования зависит от трех основных факторов: времени, прошедшего после операции, состояния питания матери на момент зачатия и качества дородового наблюдения. Понимание каждого из этих факторов помогает безопасно спланировать зачатие и предоставляет медицинской команде необходимую информацию для защиты здоровья и матери, и ребенка.

Можно ли забеременеть после желудочного шунтирования?

Да. Желудочное шунтирование часто улучшает фертильность — иногда уже в течение нескольких месяцев после операции. Снижение веса после RYGB уменьшает уровень инсулина в крови, снижает выработку андрогенов и восстанавливает регулярную овуляцию у значительной доли женщин с обусловленной ожирением ановуляцией (Galazis et al. 2017).

Ожирение способствует бесплодию по нескольким механизмам. Избыток жировой ткани повышает выработку эстрогенов жировыми клетками, нарушает работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и усугубляет инсулинорезистентность. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), которым страдают многие женщины с ожирением, усиливает этот эффект и часто приводит к нерегулярной или отсутствующей овуляции. Метаанализ исследований бариатрической хирургии у женщин с СПКЯ показал, что после операции нерегулярные менструации исчезли у 96,2 процента женщин, а повышенный уровень мужских гормонов значительно снизился (Galazis et al. 2017).

Поскольку фертильность может быстро восстановиться, незапланированная беременность встречается у заметной доли пациенток после бариатрических операций. Женщинам, которые не планируют зачатие в ближайшее время, следует использовать надежную контрацепцию уже на раннем послеоперационном этапе, поскольку после операции может измениться и всасывание пероральных контрацептивов. Если вы планируете беременность, это же восстановление гормонального баланса играет вам на пользу, однако сроки по-прежнему имеют значение — и это напрямую подводит нас к следующему вопросу.

Сколько следует подождать перед беременностью после желудочного шунтирования?

Большинство клинических рекомендаций советует подождать 12–18 месяцев после операции, а некоторые из них увеличивают этот интервал до 24 месяцев. Период ожидания — это рекомендация, а не абсолютное правило; оптимальный срок зависит от стабилизации веса, результатов лабораторных анализов и восстановления после операции (Snoek et al. 2021).

Физиологические причины этого вполне понятны. Первые 12 месяцев после RYGB — это фаза быстрого снижения веса, когда организм находится в состоянии устойчивого дефицита калорий и активно мобилизует жировые запасы. Зачатие в этот катаболический период подвергает эмбрион воздействию колебаний доступности питательных веществ именно тогда, когда для развития органов необходимы стабильные поступления фолата, белка, железа и микроэлементов. Дефицит микроэлементов также достигает пика в первые месяцы после операции, и его коррекция до зачатия снижает риск для плода (Snoek et al. 2021).

Рекомендации различаются в зависимости от типа процедуры. Желудочное шунтирование сочетает ограничение объёма желудка с нарушением всасывания питательных веществ, поэтому риски, связанные с питанием, выше, чем после операции продольной резекции желудка, которая является исключительно ограничительной процедурой и в значительной степени сохраняет всасывание питательных веществ. Если беременность наступила раньше запланированного срока, незамедлительно обратитесь за консультацией к специалисту, не откладывая визит, поскольку раннее вмешательство в вопросы питания улучшает исходы.

Как желудочное шунтирование влияет на беременность?

Желудочное шунтирование по Ру изменяет анатомию желудочно-кишечного тракта, и эти изменения сохраняются во время беременности. Хирург формирует небольшой желудочный резервуар объемом примерно 20–30 миллилитров, а затем соединяет его непосредственно с тощей кишкой, минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Поэтому пища быстро поступает в тонкий кишечник и минует основные участки всасывания железа, кальция, витамина B12 и фолата.

Метаболические изменения также влияют на течение беременности. RYGB значительно повышает чувствительность к инсулину — часто уже в течение нескольких дней после операции, — что снижает риск гестационного диабета и преэклампсии по сравнению с женщинами, у которых сохраняется такой же индекс массы тела (Johansson et al. 2015). Прибавка веса во время беременности после шунтирования обычно соответствует рекомендуемым значениям или остается ниже них, и многие женщины набирают меньше веса, чем указано в рекомендациях.

По сравнению с женщинами с ожирением, не перенесшими операцию, у женщин после желудочного шунтирования реже развиваются гестационный диабет и гипертензивные осложнения, но чаще возникает железодефицитная анемия (Kwong et al. 2018). Шунтирование устраняет риски, связанные с ожирением, но добавляет риск дефицита питательных веществ — при тщательном наблюдении этот баланс удается эффективно контролировать.

Каковы риски дефицита питательных веществ во время беременности после желудочного шунтирования?

RYGB повышает риск дефицита микронутриентов по двум причинам: уменьшение объёма потребляемой пищи и обход участков, отвечающих за всасывание. В таблице ниже представлены наиболее клинически значимые дефициты и их последствия (Parrott et al. 2017).

Потреблению белка следует уделять такое же внимание. Рекомендации для пациентов после бариатрической операции предусматривают минимум 60 граммов белка в день с увеличением этого количества в зависимости от индивидуальных потребностей, поскольку недостаточное потребление белка и калорий ограничивает рост плода (Devlieger et al. 2022). Постоянная рвота, непереносимость продуктов и несоблюдение режима приёма добавок повышают эти риски, поэтому контроль симптомов и поддержка в соблюдении рекомендаций являются частью стандартного наблюдения.

Какие осложнения беременности связаны с желудочным шунтированием?

Основные материнские осложнения связаны с питанием и желудочно-кишечным трактом. Наиболее частым проявлением является анемия. Демпинг-синдром и реактивная гипогликемия могут вызывать головокружение, потливость и учащённое сердцебиение после приёма пищи, богатой углеводами. Недостаточная прибавка массы тела во время беременности встречается чаще, чем среди беременных в целом. В редких случаях внутренняя грыжа или кишечная непроходимость требуют экстренного хирургического вмешательства.

Показатели состояния плода и новорождённого смещаются в сторону меньшего размера. Крупное шведское исследование на основе реестра, проведённое Johansson et al. (2015) и охватившее более 670 беременностей после операции, выявило повышенный риск рождения детей с малым для гестационного возраста размером и сокращения срока беременности, а также снижение риска рождения детей с большим для гестационного возраста размером и гестационного диабета. Систематический обзор и метаанализ более 17 000 беременностей также показали более высокую частоту рождения детей с малым для гестационного возраста размером и более низкую частоту макросомии после бариатрической операции (Akhter et al. 2019).

Эти показатели важно рассматривать в контексте. Нелечённое ожирение само по себе несёт серьёзные риски, включая гестационный диабет, преэклампсию, макросомию и кесарево сечение. Беременность после желудочного шунтирования позволяет избежать большинства рисков, связанных с ожирением, однако повышает вероятность ограниченного и контролируемого ряда нутритивных рисков; это возможные осложнения, а не неизбежные последствия.

Как желудочное шунтирование влияет на скрининг гестационного диабета?

Стандартный скрининг гестационного диабета часто оказывается непригодным после RYGB. Пероральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) требует выпить концентрированный раствор глюкозы, который после шунтирования почти мгновенно поступает в тощую кишку. Уровень глюкозы в крови резко повышается, а затем падает, вызывая реактивную гипогликемию, которая в течение нескольких минут может привести к выраженным симптомам демпинг-синдрома (Benhalima et al. 2018).

Помимо дискомфорта, тест теряет диагностическую ценность. Быстрое прохождение глюкозы вызывает чрезмерно высокие ранние пики и вводящие в заблуждение поздние падения показателей, поэтому ОГТТ может не выявить истинную гипергликемию или ошибочно показать патологический результат. Benhalima и коллеги зафиксировали изменённые профили глюкозы и существенно повышенный риск гипогликемии во время ОГТТ при беременности после желудочного шунтирования (Benhalima et al. 2018).

Поэтому акушерские команды используют альтернативные методы. Глюкоза крови натощак и, при необходимости, HbA1c предоставляют исходную информацию, а структурированный домашний контроль капиллярной глюкозы позволяет выявлять реальные подъёмы и падения уровня сахара после еды. Домашний мониторинг также помогает обнаружить как гипергликемию, так и постпрандиальную гипогликемию, которую невозможно воспроизвести с помощью теста в условиях клиники.

Какие обследования необходимы перед планированием беременности?

Оценка состояния перед зачатием начинается с консультации, в которой участвуют бариатрический хирург, акушер-гинеколог и диетолог-специалист. Команда анализирует динамику веса, рацион питания и возможные осложнения после предыдущих операций, прежде чем рекомендовать дату зачатия.

Лабораторное обследование должно охватывать нутриенты, дефицит которых наиболее вероятен после RYGB. В следующей таблице представлен стандартный набор анализов перед зачатием (Parrott et al. 2017).

Ваша медицинская команда также должна оценить имеющиеся заболевания, принимаемые лекарства и текущие добавки. Любой выявленный на этом этапе дефицит следует устранить до зачатия, поскольку первые недели развития плода проходят ещё до того, как большинство женщин узнают о своей беременности.

Какие витамины и добавки необходимы во время беременности после шунтирования желудка?

Стандартные пренатальные витамины редко удовлетворяют потребности пациенток после шунтирования желудка. Изменённая анатомия после операции снижает усвоение ряда питательных веществ, поэтому медицинская команда обычно подбирает дополнительные препараты сверх одной таблетки для беременных (Parrott et al. 2017).

Основная схема приёма добавок после RYGB включает:

• Фолиевая кислота: 400–800 микрограммов в сутки, а женщинам репродуктивного возраста часто рекомендуют 800–1 000 микрограммов для профилактики дефектов нервной трубки.

• Железо: не менее 45–60 миллиграммов элементарного железа в сутки, отдельно от кальция для улучшения усвоения.

• Витамин B12: от 350 до 500 микрограммов перорально в сутки или 1 000 микрограммов ежемесячно в виде инъекции, если пероральное усвоение оказывается недостаточным.

• Кальций и витамин D: примерно от 1 200 до 1 500 миллиграммов цитрата кальция в несколько приёмов, а также витамин D3 в дозировке, скорректированной по результатам анализа крови.

• Тиамин: не менее 12 миллиграммов в сутки; при сохраняющейся рвоте требуются более высокие дозы.

• Другие микронутриенты: цинк, медь, селен и жирорастворимые витамины — в дозировках, скорректированных с учётом лабораторных показателей (Parrott et al. 2017).

Во время беременности важно учитывать два предостережения. Во-первых, витамин A в форме ретинола в высоких дозах обладает тератогенным риском, поэтому врачи предпочитают препараты с бета-каротином и ограничивают потребление ретинола во время беременности. Во-вторых, если пероральные добавки не подходят из-за непереносимости или подтвержденно плохого усвоения, их заменяют инъекционными или внутривенными препаратами. Никогда не назначайте себе дозировки самостоятельно: все показатели должен определить ваш лечащий врач на основании результатов анализов крови.

Как питаться во время беременности после шунтирования желудка?

Ешьте небольшими порциями, отдавая предпочтение белковым продуктам, пять-шесть раз в день. Желудочный резервуар вмещает лишь часть прежнего объёма, поэтому достичь суточных пищевых целей помогает более частое питание, а не увеличение размера порций.

Белок должен присутствовать в начале каждого приёма пищи. Постное мясо, рыба, яйца, молочные продукты или обогащённые альтернативы, а также бобовые обеспечивают аминокислотами, необходимыми плоду; диетологи рекомендуют употреблять не менее 60 граммов белка в день, а часто и больше (Devlieger et al. 2022). Основу рациона дополняйте продуктами с высокой питательной ценностью: овощи, фрукты и умеренное количество цельнозерновых продуктов обеспечат клетчаткой, фолатами и углеводами с медленным высвобождением энергии. Пейте воду небольшими порциями между приёмами пищи, а не во время еды — это помогает сохранить вместимость желудочного резервуара и предотвратить рвоту.

Практические меры помогают облегчить распространённые проблемы. Во время тошноты холодные продукты с нейтральным вкусом часто переносятся лучше, чем горячие и ароматные. Если определённые продукты вызывают непереносимость, заменяйте их равноценными альтернативами, а не исключайте целые группы продуктов. Для контроля демпинг-синдрома ограничьте быстро усваиваемые сахара, сочетайте любые углеводы с белками или жирами и ешьте медленно. Если одного питания недостаточно для достижения целевых показателей, диетолог может рекомендовать пероральные питательные смеси, а в тяжёлых случаях — энтеральное или парентеральное питание.

Как наблюдают за беременностью после шунтирования желудка?

Основой безопасного ведения беременности является мультидисциплинарное наблюдение. Ведущую роль играет акушер-гинеколог при поддержке специалиста по бариатрической хирургии и диетолога; каждый специалист контролирует отдельные аспекты возможных рисков.

На каждом приёме команда оценивает прибавку массы тела матери, артериальное давление и симптомы. Согласно рекомендациям, анализы крови на питательные показатели следует повторять не реже одного раза в триместр, поскольку дефициты могут развиться даже у пациенток, ранее имевших стабильные показатели, из-за повышенной потребности организма во время беременности (Parrott et al. 2017). Серийные ультразвуковые исследования позволяют отслеживать рост плода; дополнительные сканирования проводят, если прибавка массы тела матери прекращается или размеры плода меньше ожидаемых.

Некоторые симптомы нельзя списывать на обычный дискомфорт во время беременности. Постоянная рвота, новая или сильная боль в животе, а также желудочно-кишечные симптомы, например вздутие после еды, требуют медицинской оценки в тот же день, поскольку могут указывать на хирургическое осложнение, описанное в следующем разделе.

Что такое внутренняя грыжа во время беременности после шунтирования желудка?

Внутренняя грыжа возникает, когда петля тонкой кишки проходит через хирургически созданное отверстие внутри брюшной полости и оказывается ущемлённой. После реконструкции желудка по типу RYGB остаётся несколько потенциальных отверстий, наиболее важные из которых — пространство Петерсена, дефект поперечной брыжейки ободочной кишки и брыжеечный дефект в области еюноеюноанастомоза. Быстрая потеря жировой ткани после операции может увеличить размер этих дефектов, а растущая матка повышает внутрибрюшное давление и смещает кишечник в их сторону (Torres-Villalobos et al. 2012).

Во время беременности диагностика затруднена, поскольку тошнота и дискомфорт в животе могут быть обычными симптомами. К предупреждающим признакам относятся:

• Постоянная или сильная боль в животе, часто схваткообразная, вокруг пупка или в правой верхней части живота

• Тошнота и рвота, более выраженные, чем при обычном токсикозе

• Дискомфорт в животе после еды

• Вздутие живота, невозможность отхождения стула или газов либо другие признаки кишечной непроходимости

Эти симптомы требуют срочной медицинской оценки. Анализ 22 зарегистрированных случаев показал, что при внутренних грыжах во время беременности после желудочного шунтирования материнская смертность составила 9%, а внутриутробная гибель плода — 13,6%; при этом боль в животе была первым симптомом в каждом случае (Torres-Villalobos et al. 2012). Своевременная визуализация — обычно КТ с оценкой симптома «завихрения брыжейки» — и ранняя консультация хирурга помогают сохранить жизнь матери и ребёнка. Сообщите о боли как можно раньше, не ждите, что она пройдёт самостоятельно.

Влияет ли желудочное шунтирование на вес ребёнка при рождении и его развитие?

Дети, рождённые после желудочного шунтирования у матери, в среднем несколько меньше детей, рождённых у сопоставимых женщин. Данные регистров показывают примерно двукратное увеличение частоты рождения детей с малым для гестационного возраста размером после бариатрической операции, одновременно с заметным снижением частоты рождения детей с крупным для гестационного возраста размером (Johansson et al. 2015; Akhter et al. 2019).

Термины «малый для гестационного возраста» и «задержка роста плода» описывают разные ситуации. Малый для гестационного возраста означает лишь, что масса тела при рождении ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности; многие такие дети от природы небольшие и совершенно здоровы. Задержка роста плода означает, что плод не достиг своего генетического потенциала роста — обычно из-за проблем с плацентой или питанием — и требует серьёзного клинического внимания. Различить эти состояния помогают динамика роста по данным УЗИ, допплеровские исследования кровотока и оценка количества околоплодных вод.

Недостаточная прибавка веса во время беременности и нескорректированный дефицит микронутриентов повышают риск истинной задержки роста, поэтому наблюдение имеет такое большое значение. Главное, что важно знать: перенесённое желудочное шунтирование не означает, что у вашего ребёнка обязательно будет низкая масса тела при рождении или проблемы с развитием. При полноценном питании и регулярном наблюдении большинство детей после RYGB рождаются здоровыми (Kwong et al. 2018).

Возможны ли естественные роды после желудочного шунтирования?

Да. Перенесённое желудочное шунтирование само по себе не является показанием к кесареву сечению. Для большинства женщин после RYGB планом по умолчанию остаются вагинальные роды.

Решение о способе родоразрешения принимают по стандартным акушерским критериям: положению плода, его росту, функции плаценты, состоянию матери и течению родов. Перенесённая операция на органах брюшной полости учитывается только при наличии или подозрении на хирургическое осложнение, например на обсуждавшуюся выше внутреннюю грыжу. Планируйте роды вместе с акушером-гинекологом и обязательно сообщите персоналу родильного отделения о перенесённой операции: это поможет правильно интерпретировать симптомы со стороны живота во время родов и в ближайший период после них.

Можно ли кормить грудью после желудочного шунтирования?

Да. Желудочное шунтирование не препятствует грудному вскармливанию, и лактация после RYGB обычно протекает нормально. Ключевое значение имеет питание матери, поскольку грудное вскармливание повышает потребность в калориях, белке, жидкости и некоторых микронутриентах.

Во время лактации продолжайте контролировать уровни железа, витамина B12, фолата, кальция и витамина D и принимайте добавки в дозировках, которые ваш лечащий врач корректирует по результатам анализов (Parrott et al. 2017). Пейте по жажде и включайте достаточное количество белка в каждый приём пищи. Педиатр должен контролировать рост ребёнка во время плановых визитов, а диетолог поможет скорректировать рацион, если вес снижается быстрее, чем планировалось. При такой поддержке большинство женщин успешно кормят грудью после желудочного шунтирования.

Часто задаваемые вопросы о беременности после желудочного шунтирования

Может ли желудочное шунтирование повысить фертильность?

Да. Снижение веса и улучшение чувствительности к инсулину часто восстанавливают овуляцию и регулярность менструального цикла, особенно у женщин с СПКЯ (Galazis et al. 2017). Если вы пока не планируете беременность, используйте контрацепцию.

Считается ли беременность после желудочного шунтирования беременностью высокого риска?

Обычно такая беременность требует более тщательного наблюдения. Дополнительный контроль питания, обмена веществ и акушерского состояния позволяет учитывать специфические риски, при этом большинство беременностей протекают без серьёзных осложнений.

Что произойдёт, если беременность наступит в течение шести месяцев после желудочного шунтирования?

В этот период снижение веса обычно идёт наиболее быстро, а дефицит питательных веществ достигает максимума. Не паникуйте, но немедленно обратитесь за консультацией к специалисту, чтобы врачи могли скорректировать дефициты и усилить контроль роста плода.

Возможна ли беременность двойней после желудочного шунтирования?

Желудочное шунтирование напрямую не влияет на вероятность зачатия двойни. Частота рождения близнецов зависит от возраста, семейного анамнеза и лечения бесплодия, а не от бариатрической операции.

Наберу ли я вес во время беременности после шунтирования желудка?

Определённая прибавка веса во время беременности ожидаема и необходима для развития ребёнка. Ваша медицинская команда определяет индивидуальный целевой диапазон и оценивает его на каждом приёме, чтобы прибавка оставалась здоровой, а не чрезмерной.

Может ли шунтирование желудка привести к врождённым порокам развития?

Тяжёлый дефицит микронутриентов у матери, если его не скорректировать, может негативно повлиять на развитие плода, а недостаток фолиевой кислоты в особенности повышает риск дефектов нервной трубки. Обследование до зачатия и приём необходимых добавок в значительной степени устраняют этот риск (Devlieger et al. 2022).

Нужно ли принимать витамины для пациентов после бариатрической операции на протяжении всей беременности?

Да. Приём добавок и лабораторный контроль обычно продолжаются на протяжении беременности и грудного вскармливания, при этом дозировки корректируются медицинскими специалистами по мере изменения результатов анализов.

Могу ли я родить здорового ребёнка после шунтирования желудка?

Да. Крупные исследования подтверждают, что после шунтирования желудка у многих женщин беременность протекает благополучно и рождаются здоровые дети, если зачатие планируется, дефициты корректируются, а пациентка получает необходимое нутритивное и акушерское наблюдение (Johansson et al. 2015).

Источники

Ахтер, Захраа и др. «Беременность после бариатрической хирургии и неблагоприятные перинатальные исходы: систематический обзор и метаанализ». PLOS Medicine, т. 16, № 8, 2019, e1002866.

Бенхалима, Катриен и др. «Скрининг и ведение гестационного сахарного диабета после бариатрической операции». Питательные вещества, т. 10, № 10, 2018, 1479.

Devlieger, Roland и др. «Питание во время беременности после бариатрической операции: обзор литературы и практическое руководство». Хирургия ожирения и связанных с ним заболеваний, т. 18, № 8, 2022, с. 1010-1020.

Galazis, Nicolas и др. «Ведение синдрома поликистозных яичников после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ». Obesity Surgery, том 27, № 8, 2017, с. 2195–2201.

Йоханссон, Кари и др. «Исходы беременности после бариатрической операции». New England Journal of Medicine, т. 372, № 9, 2015, с. 814–824.

Квонг, Винг и др. «Исходы для матерей и новорождённых после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ: перевешивают ли преимущества риски?» American Journal of Obstetrics and Gynecology, т. 218, № 6, 2018, с. 573–580.

Парротт, Джули и др. «Обновлённые в 2016 году интегрированные рекомендации Американского общества метаболической и бариатрической хирургии по питанию для пациентов после хирургического лечения ожирения: микронутриенты». Хирургия ожирения и сопутствующих заболеваний, т. 13, № 5, 2017, с. 727–741.

Snoek, Kelsey M. и др. «Влияние бариатрической хирургии на здоровье матери в периконцепционный период: систематический обзор и метаанализ». Human Reproduction Update, том 27, № 6, 2021, с. 1030–1055.

Torres-Villalobos, Gonzalo и др. «Внутренние грыжи у беременных женщин с анамнезом операции желудочного шунтирования: серия клинических случаев и обзор литературы». Международный журнал клинических хирургических случаев, т. 4, № 1, 2012, с. 44–47.