Кому показана бариатрическая операция? Научное руководство по критериям, обследованиям и одобрению

Что на самом деле означает возможность проведения бариатрической операции?

Право на проведение бариатрической операции означает, что масса тела, сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья и личная готовность указывают на операцию как на безопасный и эффективный вариант лечения. Ни один отдельный показатель не определяет это решение.

Право на проведение операции определяется не только массой тела. Врачи оценивают индекс массы тела (ИМТ), заболевания, связанные с ожирением, включая сахарный диабет 2 типа и обструктивное апноэ сна, историю предыдущих попыток снижения веса, общее состояние здоровья, психологическую готовность и готовность соблюдать пожизненное динамическое наблюдение (Eisenberg et al. 2022). Эти факторы рассматриваются в совокупности, а не по отдельности.

Соответствие общим критериям не гарантирует автоматического проведения операции или покрытия расходов страховой компанией. Пациент может соответствовать всем клиническим требованиям и при этом получить отказ от страховщика, использующего устаревшие пороговые значения. Окончательное решение о возможности операции всегда принимается после индивидуальной медицинской оценки бариатрической командой, поскольку два человека с одинаковым ИМТ могут иметь совершенно разные хирургические риски (Carter et al. 2021).

Какой ИМТ обычно требуется для бариатрической операции?

ИМТ 40 и выше традиционно является основанием для проведения операции. ИМТ от 35 до 39,9 при наличии хотя бы одного серьёзного заболевания, связанного с ожирением, — второй классический критерий. Современные клинические рекомендации вышли за рамки этих значений, однако многие страховые планы по-прежнему их используют.

ИМТ рассчитывается как масса тела в килограммах, делённая на рост в метрах в квадрате. Эта формула даёт простой скрининговый показатель, но не учитывает распределение жировой ткани и этнические различия в метаболическом риске.

Исторические критерии страхового покрытия были сформулированы Консенсусной группой NIH в 1991 году: ИМТ 40 или ИМТ 35 при наличии сопутствующего заболевания (NIH Consensus Panel 1991). В рекомендациях ASMBS/IFSO 2022 года операция рекомендуется при ИМТ 35 и выше независимо от наличия сопутствующих заболеваний; также рекомендуется рассматривать операцию у пациентов с метаболическими заболеваниями и ИМТ от 30 до 34,9 (Eisenberg et al. 2022).

Клинические показания и одобрение страховой компанией — не одно и то же. Пациент может соответствовать современным клиническим рекомендациям, в то время как страховщик продолжает применять правила, действующие с 1991 года. Именно этот разрыв объясняет, почему многие подходящие пациенты по-прежнему получают отказ.

Какие заболевания могут служить основанием для проведения бариатрической операции?

Сахарный диабет 2 типа, высокое артериальное давление, обструктивное апноэ сна, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения уровня холестерина, жировая болезнь печени, тяжёлые заболевания суставов, тяжёлый кислотный рефлюкс и лёгочная гипертензия могут служить основанием для проведения операции, если они связаны с ожирением. Перечень принимаемых заболеваний различается у разных страховых компаний и в разных медицинских программах.

Научные данные связывают ожирение с широким спектром метаболических заболеваний. Рандомизированные исследования показывают, что операция эффективнее медикаментозной терапии в снижении проявлений сахарного диабета 2 типа даже у пациентов с более низким ИМТ (Schauer et al. 2017; Dixon et al. 2008). Знаковое шведское когортное исследование продемонстрировало более низкую долгосрочную смертность среди прооперированных пациентов по сравнению с сопоставимой группой без операции (Sjöström et al. 2007).

К наиболее часто принимаемым заболеваниям относятся:

Каждая страховая компания и каждая программа бариатрического лечения устанавливают собственный перечень принимаемых диагнозов, поэтому требования к документации различаются в зависимости от страхового плана.

Имеет ли значение предыдущая безуспешная попытка похудеть с помощью диеты и физических упражнений?

Да, многие программы и страховые компании требуют документально подтвержденных предыдущих попыток снизить вес без хирургического вмешательства. К ним могут относиться программы под медицинским наблюдением, консультации по питанию, планы физических упражнений, поведенческая терапия или препараты для снижения веса.

Такое требование имеет клиническое обоснование. Нехирургические методы наиболее эффективны у пациентов с ИМТ ниже 35, тогда как пациентам с более высоким ИМТ редко удается добиться стойкого снижения веса только с помощью диеты (O'Brien et al. 2006; Eisenberg et al. 2022). Программы хотят убедиться, что менее инвазивные методы оказались неэффективными, прежде чем подвергать пациента хирургическим рискам.

Требования к документально подтвержденным попыткам снижения веса существенно различаются. Некоторые страховые компании требуют от шести до двенадцати месяцев снижения веса под наблюдением специалистов. Другие программы и некоторые новые страховые полисы полностью отказались от этого требования, поскольку имеющиеся данные ставят под сомнение, улучшает ли обязательное снижение веса до операции результаты хирургического лечения (Carter et al. 2021). Пациентам следует уточнить точные правила, действующие в рамках их страхового плана.

Влияет ли возраст на возможность проведения бариатрической операции?

Большинство программ в первую очередь рассчитано на взрослых в возрасте 18 лет и старше. Пожилые пациенты не исключаются автоматически, а отдельные подростки могут соответствовать строгим критериям. Сам по себе возраст редко определяет возможность проведения операции.

Систематический обзор показал, что бариатрическая хирургия остается эффективной и достаточно безопасной для пациентов старше 60 лет, если медицинская команда оценивает степень хрупкости организма и тяжесть сопутствующих заболеваний (Lynch and Belgaumkar 2012). У подростков исследовательский консорциум Teen-LABS продемонстрировал значимое снижение веса через пять лет после шунтирования желудка у подростков с тяжелым ожирением (Inge et al. 2019). Современные рекомендации предлагают рассматривать операцию у подростков при показателе выше 120% от 95-го процентиля ИМТ при наличии серьезного сопутствующего заболевания или выше 140% при его отсутствии (Eisenberg et al. 2022).

Медицинские показания отличаются от возрастных ограничений, установленных программой или страховой компанией. Некоторые медицинские центры устанавливают собственные возрастные пределы, а отдельные страховые компании могут отказать в покрытии пациентам, не попадающим в установленный возрастной диапазон, даже если врачи считают операцию целесообразной.

Какие медицинские обследования необходимы перед бариатрической операцией?

Обычно пациенты проходят лабораторные анализы, общее предоперационное обследование, а при наличии факторов риска в анамнезе — целевые обследования сердца, легких, сна или органов пищеварения.

Обследование обычно включает следующие этапы:

1. Лабораторные анализы для оценки обмена веществ, уровня витаминов и показателей крови.

2. Кардиологическое обследование при наличии сердечно-сосудистого заболевания, длительном течении диабета или ограниченной физической активности.

3. Исследование функции легких при астме, синдроме ожирения-гиповентиляции или тяжелом апноэ сна.

4. Исследование сна при симптомах, указывающих на обструктивное апноэ сна.

5. Верхняя эндоскопия, если ее проведение предусмотрено программой или если симптомы рефлюкса требуют обследования.

Рекомендации предусматривают коррекцию изменяемых факторов риска перед любой операцией (Carter et al. 2021). Дополнительные обследования полностью зависят от медицинского анамнеза пациента, а не от универсального перечня.

Почему перед бариатрической операцией оценивают психологическую готовность?

Специалисты оценивают психологическую готовность, поскольку операция требует постоянных изменений в поведении, а нелечённые психические расстройства могут поставить под угрозу безопасность и долгосрочный успех лечения.

Психосоциальное бремя ожирения включает повышенную частоту депрессии, тревожных расстройств, компульсивного переедания и недовольства образом тела (Sarwer and Polonsky 2016). Психологическая оценка помогает выявить эти состояния, проверить понимание пациентом хирургических рисков и оценить способность соблюдать пожизненные диетические ограничения. Неконтролируемая депрессия, активное расстройство компульсивного переедания или недостаточно контролируемое употребление психоактивных веществ могут стать причиной отсрочки операции до стабилизации состояния пациента.

Эта оценка проводится для безопасной подготовки, а не для того, чтобы отказать пациентам в лечении. Большинство кандидатов успешно её проходят, а многие получают полезные рекомендации и направления к специалистам, которые улучшают результаты после операции.

Может ли курение или употребление психоактивных веществ повлиять на возможность проведения бариатрической операции?

Да. Активное злоупотребление психоактивными веществами может стать причиной отказа или отсрочки операции, а многие программы требуют определённого периода отказа от курения до вмешательства.

Никотин нарушает заживление тканей и повышает риск несостоятельности анастомозов и образования тромбов после бариатрической операции. Многие программы требуют не курить в течение трёх–шести месяцев, однако продолжительность периода отказа от табака различается в зависимости от клиники и страховой компании. Пациентам необходимо уточнить точные требования у хирургической команды и в своей страховой компании, а не исходить из наличия единого стандартного правила.

Может ли беременность повлиять на возможность проведения бариатрической операции?

Беременность является основанием для отсрочки плановой бариатрической операции. Специалисты также рекомендуют отложить беременность после операции до стабилизации веса и подтверждения полноценного нутритивного статуса.

Профессиональные рекомендации в области акушерства советуют избегать плановой бариатрической операции во время беременности и тщательно планировать беременность после неё, поскольку быстрое снижение веса и дефицит микронутриентов могут негативно повлиять на развитие плода (ACOG 2013). В систематическом обзоре репродуктивных исходов после бариатрической операции отмечено улучшение фертильности, однако подчёркнута необходимость планирования зачатия и контроля нутритивного статуса (Guelinckx et al. 2009).

Консультация включает обсуждение контрацепции, приёма витаминных добавок и оптимального периода ожидания, который многие программы устанавливают в пределах 12–18 месяцев после операции.

Что означает медицинская готовность к бариатрической операции?

Медицинская готовность означает, что сердце, лёгкие, обмен веществ и общее состояние организма способны перенести анестезию и саму операцию. Один лишь высокий ИМТ не подтверждает и не исключает такую готовность.

Анестезиологи и хирурги оценивают работу сердечно-сосудистой системы, функцию дыхания и неконтролируемые метаболические нарушения, такие как выраженная гипергликемия. Неконтролируемые заболевания обычно требуют лечения до планирования операции, поскольку оптимизация состояния снижает риск периоперационных осложнений (Carter et al. 2021). Пациент с ИМТ 60 и хорошо контролируемыми заболеваниями может быстрее пройти обследование, чем пациент с ИМТ 36 и нестабильной сердечной недостаточностью.

Определяет ли страховая компания, кому может быть проведена бариатрическая операция?

Нет. Одобрение страховой компании — это отдельный процесс, не связанный напрямую с медицинскими показаниями, и два пациента с одинаковым ИМТ могут получить разные решения по страховому покрытию.

Страховые компании применяют предварительное согласование, требуют подтверждающие документы, соблюдения программ контролируемого снижения веса, а иногда используют устаревшие пороговые значения ИМТ. Одна страховая программа может одобрить операцию пациенту с ИМТ 37 и сахарным диабетом, тогда как другая откажет тому же пациенту. До начала обследования пациентам следует уточнить, покрывает ли их конкретный страховой план бариатрическое лечение, какие процедуры входят в покрытие и какие документы необходимы, поскольку правила страхового покрытия влияют на практическую возможность проведения операции даже при наличии медицинских показаний.

Чем современные рекомендации отличаются от старых страховых критериев?

Современные рекомендации снижают минимальный порог ИМТ, отменяют обязательное наличие сопутствующих заболеваний при ИМТ 35 и учитывают этнические различия. Многие страховые компании по-прежнему применяют пороговые значения NIH от 1991 года.

В заявлении ASMBS/IFSO 2022 года метаболические заболевания при ИМТ 30–34,9 рассматриваются как показание к лечению — изменение, обусловленное данными рандомизированных исследований (Eisenberg et al. 2022). Страховые полисы часто отстают от научных данных, поскольку работодатели и страховщики внедряют изменения постепенно. Универсального порогового значения не существует: возможность операции всегда определяется сочетанием клинических рекомендаций, требований конкретной программы и правил страхового покрытия.

Отличаются ли критерии ИМТ для людей восточноазиатского происхождения?

Да. Международные рекомендации устанавливают более низкие пороговые значения ИМТ для населения Восточной Азии, поскольку у представителей этих групп метаболические заболевания возникают при более низком ИМТ.

Всемирная организация здравоохранения признала, что у представителей азиатских популяций диабет и сердечно-сосудистые риски развиваются при уровнях ИМТ, которые в других регионах считаются нормальными, и предложила скорректированные пороговые значения (консультация экспертов ВОЗ, 2004 г.). Поэтому рекомендации ASMBS/IFSO 2022 года предполагают наличие клинического ожирения у пациентов азиатского происхождения при ИМТ 25 и выше и допускают хирургическое лечение при ИМТ от 27,5 (Eisenberg et al. 2022). Большинство страховых полисов пока не учитывает эти скорректированные пороговые значения, поэтому оценку рисков с учётом этнической принадлежности следует обсудить непосредственно со специалистами по бариатрической хирургии.

Может ли человек с более низким ИМТ претендовать на лечение для снижения веса?

Да, но критерии зависят от конкретного метода лечения. Для эндоскопических процедур предусмотрены иные диапазоны ИМТ, чем для хирургического вмешательства.

Эндоскопическая гастропластика желудка и внутрижелудочные баллоны предназначены для пациентов с более низкими значениями ИМТ, чем стандартные бариатрические операции. Ранние клинические исследования показали, что эндоскопическая гастропластика желудка обеспечивает значимое снижение веса у пациентов с ИМТ около 30 (Abu Dayyeh et al. 2015), а профессиональные общества эндоскопистов разработали отдельные критерии отбора для применения этих устройств (Sullivan et al. 2017). У каждой процедуры есть собственные показания, поэтому не следует считать все методы снижения веса взаимозаменяемыми.

Какие изменения образа жизни необходимы до и после бариатрической операции?

Операция требует постоянных изменений в питании и физической активности, пожизненного приёма добавок и регулярного медицинского наблюдения. Во время обследования специалисты оценивают готовность пациента придерживаться этих рекомендаций.

Пациенты переходят на небольшие частые приёмы пищи, делают акцент на белке, избегают сладких напитков и пожизненно ежедневно принимают витаминно-минеральные комплексы. Регулярная физическая активность помогает сохранять мышечную массу в период быстрой потери веса. Плановые визиты в течение многих лет после операции позволяют контролировать вес, питание и психологическое состояние. Врачи рассматривают лечение как пожизненный путь, а не как единственную процедуру, и используют предоперационный период, чтобы убедиться, что пациент способен соблюдать эти рекомендации в долгосрочной перспективе.

Что включает оценка соответствия критериям для бариатрической операции?

Перед одобрением операции мультидисциплинарная команда оценивает историю изменения веса, сопутствующие заболевания, питание, психологическое состояние, анестезиологические риски, заключения профильных специалистов и документы для страховой компании.

Обычно оценка проходит в следующем порядке:

Мультидисциплинарная оценка помогает правильнее отбирать пациентов и снижает риск серьёзных послеоперационных осложнений (Carter et al. 2021).

Что может стать препятствием для бариатрической операции или отложить её проведение?

Небезопасный риск анестезии, неконтролируемые заболевания, активное злоупотребление психоактивными веществами, психологическая нестабильность, беременность, невыполнение требований программы и исключения из страхового покрытия могут стать препятствием для операции или отложить её проведение.

Многие из этих факторов приводят лишь к временной отсрочке, а не к постоянной невозможности проведения операции. Пациент, который бросил курить, пациент с нормализовавшимся уровнем сахара в крови или женщина, завершившая беременность, могут вернуться к программе после устранения препятствия. Только тяжёлый медицинский риск, который невозможно изменить, становится основанием для окончательного отказа; и даже в таких случаях команда иногда пересматривает решение после тщательной оптимизации состояния.

Как узнать, подходите ли Вы для бариатрической операции?

Рассчитайте свой ИМТ, составьте список диагнозов, связанных с ожирением, зафиксируйте предыдущие попытки снизить вес, проверьте условия страхового покрытия, соберите медицинские документы и запишитесь на консультацию к квалифицированной команде специалистов по бариатрии.

ИМТ служит первоначальным ориентиром для оценки, однако окончательное решение о возможности операции можно принять только после клинического обследования. На первый приём возьмите список принимаемых лекарств, документы о предыдущих программах питания и снижения веса, а также результаты важных исследований. Команда сопоставит Ваши медицинские данные с актуальными рекомендациями и требованиями страховой компании, а затем обозначит точные шаги, необходимые для получения одобрения.

Какие вопросы стоит задать на консультации по поводу бариатрической операции?

Спросите о медицинских критериях, влиянии сопутствующих заболеваний, необходимых заключениях специалистов, предоперационной подготовке, выборе процедуры, страховом покрытии, документации и обязательствах на всю жизнь.

Основные вопросы:

• Соответствую ли я действующим медицинским критериям для проведения операции?

• Какие из моих заболеваний влияют на возможность проведения операции?

• Какие дополнительные медицинские заключения мне понадобятся?

• Какие правила предоперационного контроля веса распространяются на меня?

• Какая процедура подходит с учётом моей истории болезни?

• Покрывает ли моя страховка бариатрическую операцию?

• Какие документы требует моя страховая компания?

• Какие пожизненные обязательства по питанию, приёму нутриентов и последующему наблюдению меня ждут?

Часто задаваемые вопросы о показаниях к бариатрической операции

Наиболее распространённые вопросы о показаниях касаются пороговых значений ИМТ, сопутствующих заболеваний, страхового покрытия, предоперационного снижения веса, возраста, психологической готовности и сроков получения одобрения.

Какой ИМТ является показанием к бариатрической операции?

ИМТ 35 и выше соответствует действующим клиническим рекомендациям, однако многие страховые компании по-прежнему требуют ИМТ 40 или ИМТ 35 при наличии сопутствующего заболевания.

Можно ли сделать бариатрическую операцию при ИМТ 35?

Да. Согласно действующим рекомендациям, операция показана при ИМТ 35 независимо от наличия сопутствующих заболеваний, хотя некоторые страховые компании по-прежнему требуют сопутствующее заболевание при таком ИМТ.

Можно ли получить показания к операции при ИМТ ниже 35?

В некоторых случаях. Клинические рекомендации допускают операцию при ИМТ от 30 до 34,9 при наличии метаболического заболевания, однако одобрение страховой компанией на этом уровне остаётся непредсказуемым.

Нужно ли иметь диабет или другое заболевание, чтобы получить показания к операции?

Согласно современным клиническим рекомендациям, при ИМТ 35 и выше — нет. Однако многие страховые планы по-прежнему требуют наличия сопутствующего заболевания.

Покрывает ли страховка бариатрическую операцию?

Многие страховые планы покрывают её, но каждый план устанавливает собственные пороговые значения ИМТ, требования к документации и этапы предварительного согласования.

Нужно ли похудеть перед бариатрической операцией?

Некоторые страховые компании требуют документально подтверждённого снижения веса под наблюдением специалиста. Данные исследований не подтверждают, что обязательное предоперационное снижение веса улучшает результаты лечения (Carter et al. 2021).

Могут ли пожилые люди перенести бариатрическую операцию?

Да. Сам по себе возраст не является препятствием, и тщательно отобранные пациенты старше 60 лет получают пользу от операции, если медицинская команда оценивает хрупкость организма и сопутствующие заболевания (Lynch and Belgaumkar 2012).

Могут ли психологические расстройства препятствовать проведению бариатрической операции?

Неконтролируемые состояния могут стать причиной отсрочки операции до стабилизации состояния пациента на фоне лечения. Большинство кандидатов успешно проходят психологическую оценку.

Сколько времени занимает одобрение бариатрической операции?

Сроки варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев и зависят от предварительного согласования со страховой компанией, необходимых медицинских заключений и графика программы.

Кто принимает окончательное решение о возможности проведения бариатрической операции?

Окончательное клиническое решение принимает хирург после междисциплинарного обследования, тогда как решение о страховом покрытии принимает страховая компания.

Литература

Abu Dayyeh, B. K., и др. «Эндоскопическая гастропластика рукава желудка для лечения ожирения 1-й и 2-й степени». Gastroenterology, т. 149, № 2, 2015, с. 1329–1337.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). «Бариатрическая хирургия и беременность». Obstetrics and Gynecology, т. 121, № 1, 2013, с. 213–217.

Carter, J., и др. «Позиционное заявление ASMBS об оптимизации состояния пациентов перед метаболической и бариатрической хирургией». Surgery for Obesity and Related Diseases, т. 17, № 12, 2021, с. 1956–1976.

Dixon, J. B., и др. «Регулируемое бандажирование желудка и стандартная терапия при сахарном диабете 2-го типа: рандомизированное контролируемое исследование». JAMA, т. 299, № 3, 2008, с. 316–323.

Eisenberg, D., и др. «Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), 2022: показания к метаболической и бариатрической хирургии». Surgery for Obesity and Related Diseases, т. 18, № 12, 2022, с. 1345–1356.

Guelinckx, I., R. Devlieger и G. Vansant. «Репродуктивные исходы после бариатрической хирургии: критический обзор». Human Reproduction Update, т. 15, № 2, 2009, с. 189–201.

Inge, T. H., и др. «Пятилетние результаты желудочного шунтирования у подростков по сравнению со взрослыми». New England Journal of Medicine, т. 380, № 22, 2019, с. 2136–2145.

Lynch, J. и A. P. Belgaumkar. «Бариатрическая хирургия эффективна и безопасна у пациентов старше 60 лет: систематический обзор и метаанализ». Obesity Surgery, т. 22, № 10, 2012, с. 1507–1516.

NIH Consensus Development Conference Panel. «Хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта при тяжёлом ожирении». Annals of Internal Medicine, т. 115, № 12, 1991, с. 956–961.

O'Brien, P. E., и др. «Лечение ожирения лёгкой и средней степени тяжести с помощью лапароскопического регулируемого бандажирования желудка или интенсивной медикаментозной программы: рандомизированное исследование». Annals of Internal Medicine, т. 144, № 9, 2006, с. 625–633.

Sarwer, D. B. и H. M. Polonsky. «Психосоциальное бремя ожирения». Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, т. 45, № 3, 2016, с. 677–688.

Schauer, P. R. и др. «Бариатрическая хирургия в сравнении с интенсивной медикаментозной терапией сахарного диабета: результаты через 5 лет». New England Journal of Medicine, т. 376, № 7, 2017, с. 641–651.

Sjöström, L. и др. «Влияние бариатрической хирургии на смертность у лиц с ожирением: исследование Swedish Obese Subjects». New England Journal of Medicine, т. 357, № 8, 2007, с. 741–752.

Sullivan, S. и др. «Позиционное заявление ASGE об эндоскопических методах лечения ожирения (как компоненте комплексной помощи пациентам с ожирением)». Gastrointestinal Endoscopy, т. 85, № 2, 2017, с. 277–282.

Экспертная консультация ВОЗ. «Оптимальный индекс массы тела для азиатских популяций и его значение для политики и стратегий вмешательства». The Lancet, т. 363, № 9403, 2004, с. 157–163.