Что такое анастомоз?

Анастомоз — это соединение между двумя полыми или трубчатыми структурами. Хирурги создают это соединение, чтобы восстановить приток крови, пищи, жидкости, мочи или воздуха, когда болезнь, травма или предыдущая операция нарушают нормальный путь.

Анастомоз является центральным элементом современной реконструктивной хирургии. Термин звучит сложно, но концепция проста. Человеческое тело зависит от длинных каналов: артерий, вен, тонкой и толстой кишок, мочеточников, желчных протоков и дыхательных путей. Когда хирург удаляет пораженный сегмент одного из этих каналов, организму нужен способ продолжать работу канала. Это новое хирургическое соединение и есть анастомоз.

В этой статье объясняется медицинское значение термина, различие между естественными и хирургическими соединениями, основные анатомические типы, три стандартные техники, операции, которые полагаются на анастомоз, и возможные осложнения. Каждый раздел строится на предыдущем, поэтому к концу статьи становится ясной полная картина анастомозной хирургии.

Что означает анастомоз в медицине?

В медицине анастомоз — это естественное или хирургически созданное соединение между двумя трубчатыми структурами, которое позволяет содержимому проходить из одной в другую.

Слово происходит от греческого «анастомозис», что означает «выход» или «отверстие». Анатомики используют его для описания любого соединения, где встречаются два канала (Moore et al., 2018). Хирурги используют то же слово для обозначения соединения, которое они создают во время операции.

В медицинских текстах встречаются три связанных термина, и каждый из них играет свою роль. «Анастомоз» обозначает само соединение. «Анастомозировать» используется как глагол, например, «хирург анастомозирует толстую кишку с прямой кишкой». «Анастомозный» используется как прилагательное, например, «анастомозная утечка» или «анастомозное заживление». Эти формы слов важны, потому что помогают пациентам понимать оперативные записки и отчеты о наблюдении без путаницы.

Хирурги создают эти соединения по одной основной причине: непрерывности. Канал, который перестает работать, приводит к серьезным проблемам, независимо от того, переносит ли он кровь к сердцу или пищу по кишечнику. Хирургическое соединение восстанавливает эту непрерывность, чтобы органная система могла снова функционировать.

Может ли анастомоз возникнуть естественным образом в организме?

Да. Множество здоровых анастомозов существует естественным образом, особенно между кровеносными сосудами, и они защищают ткани, когда основной сосуд становится заблокированным.

Организм строит свои собственные соединения между каналами. Самый известный пример — круг Уиллиса, кольцо артерий у основания мозга, которое соединяет левую и правую стороны мозгового кровообращения. Если одна артерия сужается, круг может перенаправить кровь и сохранить мозговую ткань живой (Hall, 2021). В руках и ногах существуют аналогичные сети между малыми артериями.

Естественные соединения поддерживают циркуляцию через коллатеральные сосуды. Когда крупная артерия постепенно сужается, крошечные боковые ветви расширяются и формируют новые пути вокруг блокады. Этот процесс, называемый коллатерализацией, обеспечивает мышцы и кожу кислородом.

Эти естественные соединения отличаются от хирургических по своему происхождению, но не по функции. Естественная анастомоз возникает со временем через рост и адаптацию. Хирургическая анастомоз формируется за считанные минуты или часы в операционной. Оба служат одной цели: они обеспечивают движение содержимого через непрерывный канал.

Почему хирурги выполняют анастомоз?

Хирурги выполняют анастомоз для восстановления непрерывности после удаления больных тканей, для обхода блокады или для восстановления структуры, поврежденной травмой.

Каждая хирургическая цель исходит из одного и того же принципа. Сначала хирурги удаляют поврежденные или раковые ткани. Затем они соединяют здоровые концы, чтобы канал снова работал. Человеку, который прошел резекцию кишечника из-за рака толстой кишки, необходимо соединить оставшуюся кишку, чтобы пища могла проходить. Человеку с заблокированной коронарной артерией необходимо подключить шунт, чтобы кровь могла достичь сердечной мышцы.

Концепция альтернативного пути имеет наибольшее значение в шунтировочной хирургии. Вместо того чтобы удалять блокировку, хирург создает новый путь вокруг нее. Анастомоз закрепляет оба конца этого нового пути, один конец к каналу перед блокировкой и один конец после нее.

Реконструктивная и трансплантационная хирургия развивает этот принцип дальше. Трансплантируемая почка нуждается в соединении своей артерии и вены с сосудистой системой реципиента, а ее мочеточник нуждается в надежном мочевом соединении. Без этих анастомозов новый орган не может функционировать (Lok et al., 2020).

Каковы основные типы анастомозов?

Основные типы — это кишечные, сосудистые, мочевые, дыхательные, желчные, нервные и сухожильные анастомозы, классифицируемые по структурам, которые они соединяют.

Каждый тип следует одной и той же инженерной логике, но подчиняется анатомии своей системы. Таблица ниже сопоставляет каждый тип с его структурами и целью.

Что такое кишечная анастомозия?

Кишечная анастомозия соединяет два участка тонкой или толстой кишки после того, как хирург удаляет пораженный сегмент.

Этот тип происходит после резекции кишечника, хирургического удаления части кишки. Хирурги проводят резекцию кишечника для лечения колоректального рака, болезни Крона, дивертикулита, кишечной непроходимости или тяжелой ишемии. После удаления два здоровых конца должны соединиться, иначе пациент не сможет нормально питаться. Кишечная анастомозия восстанавливает этот проход и завершает реконструктивную фазу операции.

Что такое сосудистая анастомозия?

Сосудистая анастомозия соединяет два кровеносных сосуда или сосуд с грифтом, чтобы кровь могла течь через новый или отремонтированный маршрут.

Сосудистые хирурги используют это соединение в процедурах обхода. Гриф, или вена, взятая из ноги пациента, или синтетическая трубка, перекрывает заблокированную артерию. Хирург пришивает один конец гифта к артерии выше блокады, а другой конец ниже. Кровь течет через гриф и достигает ткани за пределами обструкции. Команды по трансплантации также зависят от сосудистой анастомозии, так как каждый пересаженный орган нуждается в подключении своих сосудов к кровообращению реципиента (Lok et al., 2020).

Что такое мочевая анастомозия?

Мочевая анастомоз reconnects части мочевыводящих путей, такие как мочеточник, мочевой пузырь или уретра, чтобы моча могла нормально отводиться.

Урологические хирурги создают эти соединения после удаления почки, опухоли мочевого пузыря или сегмента мочеточника. Примером является уретеронекцистостомия, которая имплантирует мочеточник в мочевой пузырь после трансплантации почки. Травма мочевыводящих путей также может потребовать реконструкции, когда нормальный канал разрывается или сужается.

Что такое дыхательная анастомоз?

Дыхательная анастомоз reconnects участки трахеи или бронхов после операции, удаляющей часть дыхательного пути.

Грудные хирурги резect части трахеи из-за опухолей или тяжелого стеноза. Оставшиеся концы должны соединиться точно, поскольку дыхательный путь имеет небольшую толерантность к сужению. Хорошо выполненная дыхательная анастомоз сохраняет полный диаметр дыхательного прохода и защищает функцию легких.

Что такое билиарная анастомоз?

Билиарная анастомоз соединяет желчные протоки или соединяет желчный проток с кишечником, чтобы желчь могла достичь пищеварительного тракта.

Хирурги создают это соединение после удаления желчного пузыря с частью желчного протока или после трансплантации печени. Желчь должна поступать в тонкий кишечник, чтобы помогать перевариванию жиров. Когда естественный проток слишком короткий или поврежден, анастомоз становится новым выходом для желчи.

Что такое анастомозы нервов и сухожилий?

Нервный анастомоз reconnects концы нервов, чтобы сигналы могли снова передаваться, в то время как сухожильный анастомоз reconnects концы сухожилий, чтобы мышцы могли двигать суставы.

Хирурги по руке и пластические хирурги восстанавливают перерезанные нервы тонкими швами под увеличением. Нервные волокна медленно восстанавливаются, иногда всего на один миллиметр в день, поэтому восстановление занимает месяцы (Лундборг, 2000). Восстановление сухожилий происходит быстрее механически. Как только концы сухожилий срастаются, направленные упражнения восстанавливают полное движение. Оба ремонта показывают, что принцип анастомоза применим как к твердым структурам, так и к полым каналам.

Каковы различные хирургические техники анастомоза?

Хирурги используют три конфигурации: концевое к концевому, боковое к боковому и концевое к боковому, выбираемые в зависимости от анатомии и размера структур.

Конфигурация описывает геометрию соединения, а не материал. Швы или скобы могут строить любую из трех. В таблице ниже они напрямую сравниваются.

Как работает анастомоз конец к концу?

Анастомоз конец к концу напрямую соединяет два разрезанных конца структуры лицом к лицу.

Эта конфигурация работает лучше всего, когда оба конца имеют схожий диаметр и здоровую ткань. Хирург выравнивает концы, накладывает швы или скобки по полному периметру и проверяет на наличие утечек. В крупном мета-анализе болезни Крона было установлено, что конфигурация конец к концу остается стандартным выбором при илеоколической резекции, хотя более широкие соединения сбоку-сбоку могут снизить риск сужения (Simillis et al., 2007).

Как работает анастомоз сбоку-сбоку?

Анастомоз сбоку-сбоку соединяет длинные стены двух структур, оставляя их оригинальные концы открытыми или закрывая их по мере необходимости.

Хирург открывает окно на стороне каждой структуры и соединяет два окна. Этот дизайн создает широкое открытие с низким сопротивлением потоку. В хирургии кишечника функциональный вариант конец к концу использует линейный степлер для создания длинного канала сбоку-сбоку, что объясняет, почему анастомозы илеоколической скобкой показывают меньше утечек в обобщенных испытаниях (Choy et al., 2011).

Как работает анастомоз конец к боку?

Анастомоз конец к боку прикрепляет открытый конец одной структуры к боковой стенке другой.

Анатомия часто заставляет делать этот выбор. Обходной грефт должен входить в артерию под углом, чтобы поддерживать приток крови вперед, поэтому хирург открывает боковую часть артерии и пришивает конец грефта в это отверстие. Мочеточник также входит в стенку мочевого пузыря таким же образом. Различия в диаметре, угле и качестве ткани все влияют на то, какую конфигурацию выберет хирург.

Как создается анастомоз во время операции?

Хирург определяет здоровую ткань, удаляет поврежденные участки, сводит концы вместе без натяжения и соединяет их с помощью швов или скоб при открытых или минимально инвазивных методах.

Подготовка — это первый шаг. Операционная команда подтверждает, что оба конца имеют сильное кровоснабжение и отсутствие активной инфекции. Натяжение убивает анастомозы, поэтому хирург мобилизует достаточное количество ткани, чтобы концы могли легко встретиться (Schrock et al., 1973).

Затем начинается соединение. Швы обеспечивают точность и адаптируются к любой анатомии. Скобки предлагают скорость и последовательную линию. Случайные данные показывают, что анастомозы илеоколической скобкой утечек происходят реже, чем ручные, без разницы в результатах сужения или кровотечения (Choy et al., 2011).

Подход тоже важен. Открытая хирургия предоставляет прямой доступ и тактильную обратную связь. Лапароскопическая и роботизированная хирургия подразумевают меньшие разрезы и более быстрое восстановление, и она требует равной точности при размещении швов или скоб через узкие порты.

Какие хирургические процедуры обычно включают анастомоз?

Резекция кишки, шунтирование желудка, сосудистое шунтирование, трансплантация органов и доступ для диализа все зависят от анастомоза.

Почему анастомоз используется после резекции кишки?

Анастомоз восстанавливает соединение оставленной кишки, чтобы пациент мог есть и испражняться после удаления пораженного сегмента.

Колоректальный рак, болезнь Крона, дивертикулит и ишемия могут разрушать кишечную ткань. Хирург удаляет поврежденный сегмент и соединяет здоровые концы. Эта единственная связь часто определяет успех всей операции по удалению рака.

Как используется анастомоз при шунтировании желудка?

Шунтирование желудка создает два анастомоза: один соединяет небольшой желудочный карман с тонкой кишкой, а другой соединяет обойденный участок кишки обратно с пищеварительным трактом.

Первое соединение ограничивает количество пищи, которое пациент может съесть. Второе соединение позволяет пищеварительным сокам из обойденного желудка и двенадцатиперстной кишки смешиваться с пищей ниже по тонкому кишечнику. Bariatric surgery обеспечивает длительную потерю веса именно благодаря таким перестановкам (Buchwald et al., 2004).

Как используется анастомоз в сосудистом шунтировании?

Сосудистое шунтирование соединяет грeфт с сосудами над и под блокировкой, чтобы кровь могла обходить препятствие.

Грeфт восстанавливает перфузию ишемической ткани. При шунтировании ноги восстановленный кровоток облегчает боль и заживает раны. При коронарном шунтировании это соединение защищает сердечную мышцу от ишемии.

Почему анастомоз важен при трансплантации органов?

Для трансплантации требуются сосудистые анастомозы, чтобы соединить артерии и вены донора с реципиентом, а также желчные или мочевые соединения для дренирования.

Без этих соединений трансплантированная почка, печень или сердце не могут получить кровь или удалить свои выделения. Скорость и качество этих соединений напрямую влияют на функциональность грeфта (Lok et al., 2020).

Когда используется анастомоз для доступа к диализу?

Доступ для диализа использует анастомоз между артерией и веной, обычно в руке, чтобы создать сосуд с высоким потоком, к которому иглы могут добраться для гемодиализа.

Это соединение увеличивает вену в течение нескольких недель и обеспечивает надежный сосудистый доступ для диализных машин. Клинические руководства описывают этот артериовенозный анастомоз как предпочтительный метод долгосрочного доступа (Lok et al., 2020).

Какие факторы определяют, уместен ли анастомоз?

Состояние ткани, кровоснабжение, статус инфекции, анатомия, хирургические цели и здоровье пациента все определяют, может ли анастомоз безопасно заживать.

Здоровая ткань заживает. Плохо перфузируемая ткань не восстанавливается. Хирурги оценивают микроциркуляцию на срезанных концах, так как низкий кровоток предсказывает утечку анастомоза (Vignali et al., 2000). Активная инфекция или выраженное воспаление в месте соединения повышают риск неудачи. Анатомическое расположение также влияет на осуществимость: соединение глубоко в узком тазовом дне представляет собой большую сложность, чем в подвижной тонкой кишке.

Хирургическая цель и состояние пациента также имеют значение. Человек с диабетом, историей курения или плохим питанием заживает медленнее. Когда хирург считает, что соединение не может безопасно зажить, становится необходимым альтернативный план.

Когда хирург может выбрать остомию вместо этого?

Хирург выбирает остомию, когда непосредственное восстановление соединения несёт неприемлемый риск, отклоняя кал через абдоминальное отверстие, пока нижняя часть кишечника не отдохнёт или заживет.

Остомия выводит кишечник через брюшную стенку. Отходы собираются во внешнем мешке. Это отклонение защищает дистальный анастомоз или заменяет его, когда качество тканей не позволяет безопасно соединить.

Сравнение ниже проясняет решение.

Временные осмотомии защищают заживающее соединение ниже по течению. Постоянные осмотомии предназначены для пациентов, чья прямая кишка или анус не могут быть сохранены. Решение о реанимации или диверсии остается одним из самых важных решений в колоректальной хирургии.

Каковы риски и осложнения анастомоза?

Основные осложнения включают анастомотическую утечку, анастомотическую стриктуру, кровотечение, инфекцию, тромбообразование, обструкцию и травму соседних структур.

Что такое анастомотическая утечка?

Анастомотическая утечка — это неудача нового соединения запечататься, что позволяет содержимому кишечника или крови утекать в окружающую ткань.

Международная исследовательская группа по раку прямой кишки определяет утечку как дефект стенки кишечника в анастомозном участке, который создает связь между внутренней и внешней частями кишечника (Rahbari et al., 2010). Утечка может вызвать абсцесс, перитонит и сепсис, поэтому она остается самым опасным осложнением кишечной хирургии.

Что такое анастомотическая стриктура?

Анастомотическая стриктура — это рубцовая ткань, которая сужает соединение и ограничивает прохождение пищи, жидкости или мочи.

Рубец образуется в процессе нормального заживления. Когда рубец перерастает, канал сужается. У пациентов могут развиться прогрессивные симптомы обструкции через несколько месяцев после операции. В отличие от утечки, которая является ранним событием, стриктуры обычно появляются позже и, как правило, поддаются дилатации или ревизии.

Какие другие хирургические осложнения могут возникнуть?

Кровотечение, инфекция, тромбы, обструкция и рубцевание могут осложнить восстановление, каждое из которых имеет свои механизмы и методы лечения.

Кровотечение может начаться на линиях шва. Инфекция может атаковать рану или брюшную полость. Тромбы могут образоваться в ногах или легких в период неподвижности. Обструкция может развиться из-за спаек или стриктуры. Рубцевание может соединить соседние органы. Хирурги следят за каждым из этих проявлений, поскольку раннее лечение предотвращает дальнейшие осложнения.

Каково восстановление после операции по анастомозу?

Восстановление начинается с тщательного наблюдения, затем происходит переход от жидкостей к пище, с постепенным возвращением к активности в течение недель.

Команда по уходу следит за давлением, температурой и состоянием раны в первые дни. Сначала возвращаются жидкости, затем мягкая пища, по мере восстановления функции кишечника. Боль, отек и усталость доминируют в первые недели и постепенно исчезают.

Восстановление дома имеет ту же траекторию. Прогулки увеличиваются с каждым днем. Стул нормализуется в течение недель до месяцев. Время восстановления варьируется в зависимости от основного вмешательства: соединение тонкой кишки заживает быстрее, чем низкая тазовая анастомозия, и скорость заживления у каждого пациента различна. Контрольные визиты следят за утечкой или стриктурой до того, как они станут опасными.

Какие симптомы могут указывать на осложнение после анастомоза?

Температура, усиливающаяся боль, отек живота, постоянная рвота, выделение из раны и трудности при дефекации или мочеиспускании могут указывать на возможное осложнение и требуют срочной оценки.

Конкретные тревожные признаки включают лихорадку или озноб, нарастающую боль, опухший или болезненный живот, постоянную тошноту, красные или выделяющиеся раны, невозможность произвести стул или газ, и трудности с мочеиспусканием. Каждый из этих симптомов может указывать на утечку, инфекцию или обструкцию. Любой из них после операции требует немедленного обращения к хирургической команде, поскольку раннее вмешательство меняет результаты.

Насколько успешна операция анастомоза?

Успех операции зависит от состояния ткани, силы кровоснабжения и тщательности послеоперационного ухода, но результаты зависят от основного метода, а не только от анастомоза.

Заживление зависит от взаимодействия биологии и техники. Адекватная перфузия в месте соединения предсказывает успех (Vignali et al., 2000). Хирургическая точность и послеоперационный мониторинг защищают линию заживления. Большинство пациентов полностью восстанавливаются, однако основное заболевание определяет прогноз. Перспектива пациента с онкологией отражает как рак, так и само соединение. Анастомоз будет успешным, когда соединение заживет, канал будет функционировать, и пациент вернется к нормальной активности.

В чем разница между анастомозом и реанастомозом?

Анастомоз — это любое вновь созданное соединение, в то время как реанастомоз соединяет структуры, которые были объединены предыдущей операцией, а затем разделены.

Префикс «ре-» указывает на историю. Пациент, который имел временную остому после резекции кишечника, может позже пройти реанастомоз для восстановления кишечной целостности. Этот термин часто встречается в операционных отчетах о реконструктивных операциях и помогает командам точно отслеживать, на каком этапе реконструкции находится пациент.

Что нужно знать перед операцией, связанной с анастомозом?

Перед операцией узнавайте тип и местоположение запланированного соединения, почему оно нужно, какую технику применит хирург, возможные осложнения, ожидаемое восстановление и может ли понадобиться остома.

Попросите хирурга объяснить соединение простым языком. Четкая предоперационная беседа снижает тревожность и улучшает сотрудничество во время восстановления. Письменные материалы и вопросы для последующего общения помогают пациентам подготовиться как к операции, так и к неделям, которые последуют за ней.

Каковы самые распространенные вопросы о анастомозе?

Является ли анастомоз операцией или частью операции?

Анастомоз — это этап в рамках более крупной операции, а не самостоятельная операция.

Резекция, шунтирование или трансплантация формируют основную процедуру. Анастомоз завершает её, восстанавливая непрерывность.

Всегда ли анастомоз выполняется на кишечнике?

Нет. Хирурги создают анастомозы также в кровеносных сосудах, органах мочевыделения, дыхательных путях, желчных протоках, нервах и сухожилиях.

Кишечник — это наиболее распространенное место, но принцип применим везде, где встречаются два канала.

Можно ли создать анастомоз между кровеносными сосудами?

Да. Сосудистый анастомоз между артериями, венами или грфтами является основной техникой в шунтировании и трансплантации.

Выполняются ли анастомозы с помощью швов или скоб?

И теми, и другими. Швы обеспечивают гибкость и точность, в то время как скобы обеспечивают скорость и согласованность; при этом опыт показывает, что скобы предпочтительнее для некоторых илеокосых соединений (Choy et al., 2011).

Сколько времени требуется для заживления анастомоза?

Раннее заживление начинается в течение нескольких дней, но полное восстановление силы происходит в течение нескольких недель, а восстановление нервов или тканей может занять месяцы.

Силу соединения кишечника восстанавливают примерно за две недели. Соединение нервов требует месяцев, поскольку нервные волокна восстанавливаются медленно (Лундборг, 2000).

Что произойдет, если анастомоз протечет?

Утечка требует немедленного лечения, от антибиотиков и дренирования для небольших утечек до экстренной операции для крупных (Рахбари и др., 2010).

Может ли анастомоз сужаться?

Да. Рубцовая ткань может привести к анастомозному сужению, которое обычно поддается дилатации или хирургической ревизии.

Является ли анастомоз тем же, что и остоми?

Нет. Анастомоз сохраняет содержимое внутри тела через внутреннюю связь, тогда как остома отклоняет содержимое наружу через брюшную стенку.

Ссылки

Бухвальд, Генри и др. "Бариатрическая хирургия: систематический обзор и мета-анализ." JAMA, том 292, № 14, 2004, стр. 1724–1737.

Choy, Pui Yee Grace и др. "Методы наложения анастомозов: скрепленные против ручных." База данных систематических обзоров Кокрейн, no. 7, 2011, CD004320.

Холл, Джон Э., редактор. Учебник медицинской физиологии Гайтона и Холла. 14-е изд., Elsevier, 2021.

Лок, Шармен Е. и др. "Клинические рекомендации KDOQI по сосудистому доступу: Обновление 2019 года." Американский журнал болезней почек, том 75, № 4, 2020, стр. S1–S164.

Лундборг, Гёран. "25-летняя перспектива хирургии периферических нервов: развивающиеся нейронаучные концепции и клиническое значение." Журнал хирургии руки, том 25, № 3, 2000, стр. 391–414.

Мур, Кит Л., и др. Клиническая анатомия8-е издание, Wolters Kluwer, 2018.

Рахбари, Нух Н., и др. "Определение и оценка анастомозногоLeakage после передней резекции прямой кишки: предложение Международной исследовательской группы рака прямой кишки." Хирургия, том 147, № 3, 2010, стр. 339–351.

Шрок, Теодор, К. У. Дэвени и Дж. Энгельберт Данфи. "Факторы, способствующие утечке колонических анастомозов." Анналы хирургии, том 177, № 5, 1973, стр. 513–518.

Симилис, Константинос, и др. "Метанализ, сравнивающий традиционный конец-в-конец анастомоз с другими конфигурациями анастомозов после резекции при болезни Крона." Заболевания толстой и прямой кишки, том 50, № 10, 2007, стр. 1674–1687.

Виньяли, Андреа, и др. "Измененная микроциркуляция в остатке прямой кишки предсказывает утечку анастомоза прямой кишки." Заболевания толстой и прямой кишки, том 43, № 1, 2000, стр. 76–82.