Синдром опорожнения желудка — это расстройство пищеварения, при котором еда и жидкости быстрее покидают желудок и переходят в тонкий кишечник, чем это должно быть. Это быстрое движение, называемое быстрым опорожнением желудка, вызывает ряд симптомов, связанных с пищеварением и кровообращением, и чаще всего возникает после операции на желудке или пищеводе.
Изучите больше информации о процедурах, восстановлении и эстетическом уходе.
После операции по уменьшению желудка вы можете есть почти все группы продуктов, но вам нужно делать это в строгой последовательности, в гораздо меньших порциях и в более мягкой текстуре в течение первых нескольких недель.
Гастрический баллон и gastric bypass оба лечат ожирение, но функционируют по принципиально различным принципам. Гастрический баллон является временным эндоскопическим устройством, которое заполняет часть желудка на срок от шести до двенадцати месяцев.
ГЭРБ — это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этот термин описывает хроническое состояние, при котором содержимое желудка движется назад в пищевод и вызывает беспокоящие симптомы или повреждения тканей.
Операция по обходу желудка подразумевает вмешательства, которые создают небольшой желудочный мешок и изменяют направление тонкой кишки для снижения веса. Хирурги проводят эти процедуры уже десятилетиями. Конфигурация Roux-en-Y остается наиболее изучаемым вариантом во всем мире.
Большинство пациентов теряют от 50 до 70 процентов избыточного веса в течение первого года после операции по установке гастрошунта. Некоторые пациенты теряют даже больше. Другие теряют немного меньше. Точное число зависит от вашего исходного веса, метаболизма, рациона, привычек в физических упражнениях и того, насколько строго вы следуете рекомендациям своей bariatric команды.
Морбидное ожирение, теперь называемое ожирением класса III или тяжелым ожирением, описывает хроническое медицинское состояние, при котором у человека есть избыточный жировой запас, существенно увеличивающий риск серьезных осложнений для здоровья.
Ожирение — это хроническое заболевание. Оно требует индивидуального подхода. Пациенты сейчас чаще сравнивают гастрический баллон и Озепик, чем когда-либо. Оба варианта снижают вес. Они действуют через разные механизмы. Один использует механическое ограничение.
Баллон для желудка представляет собой временное устройство во внутреннем желудке, в то время как рукав желудка представляет собой постоянную операцию по уменьшению объема желудка. Это различие является основой для всех других отличий между этими двумя процедурами.
Синдром опорожнения желудка — это расстройство пищеварения, при котором еда и жидкости быстрее покидают желудок и переходят в тонкий кишечник, чем это должно быть. Это быстрое движение, называемое быстрым опорожнением желудка, вызывает ряд симптомов, связанных с пищеварением и кровообращением, и чаще всего возникает после операции на желудке или пищеводе.
Синдром опорожнения желудка развивается, когда желудок теряет способность действовать как контролируемый резервуар. В здоровом пищеварительном тракте желудок удерживает еду, смешивает ее с кислотами и ферментами и выдает в двенадцатиперстную кишку небольшими, постоянными порциями. После определенных операций эта функция контроля ослабевает. Пища попадает в тонкий кишечник в виде концентрированной струи, а не медленной струйки.
Это расстройство делится на два различных паттерна. Ранний синдром опорожнения желудка вызывает симптомы примерно через 30 минут после еды. Поздний синдром опорожнения желудка возникает через 1–3 часа после приема пищи и связан непосредственно с низким уровнем глюкозы в крови (гипогликемия). Важно распознавать, какой паттерн испытывает пациент, так как время указывает на различные механизмы, различные триггеры и немного разные стратегии лечения (Berg и McCallum, 2016).
Синдром опорожнения желудка нарушает процесс пищеварения, убирая контроль желудка над выпуском пищи. Тонкий кишечник получает большую, концентрированную порцию питательных веществ и жидкости одновременно, и организм реагирует на это изменениями в жидкости, гормональными скачками и изменениями в кровообращении, которые вызывают симптомы.
Вместо того чтобы поступать в двенадцатиперстную кишку постепенно, пища поступает в тонкий кишечник в течение нескольких минут. Этот поток затягивает воду в кишечник и вызывает выброс гормонов, что запускает всю цепь симптомов.
При обычных условиях желудок хранит еду, измельчает ее в химус и равномерно выдает в двенадцатиперстную кишку с темпом, который может выдержать тонкий кишечник. Пилорус, мышечный клапан на выходе из желудка, регулирует этот процесс. Когда операция удаляет, обходишь или расширяет этот клапан, или когда желудок становится узкой трубкой, ничего не замедляет прохождение пищи.
Химус, который достигает тонкого кишечника при синдроме опорожнения, содержит высокую концентрацию сахаров и крахмалов. Поскольку эта нагрузка является гиперосмолярной, то есть имеет более высокую концентрацию частиц, чем жидкости организма, вода стремится выйти из кровеносных сосудов и попасть в просвет кишечника для разбавления (Vecht и др., 1997). Кишечник наполняется жидкостью, объем циркулирующей крови уменьшается, и организм высвобождает вазоактивные гормоны, такие как серотонин, вазоактивный кишечный пептид и подобные вещества брадикинина в ответ. Эти гормональные скачки и перемещения жидкости объясняют, почему ранние симптомы одновременно затрагивают как кишечник, так и кровообращение.
Симптомы возникают в результате двух связанных событий: вода переходит из кровотока в кишечник, и гормоны вырабатываются в ответ на концентрированную порцию питательных веществ. Эти события вместе уменьшают объем циркулирующей крови, изменяют артериальное давление и оказывают нагрузку на пищеварительный тракт.
Перемещение жидкости в кишечник объясняет вздутие, спазмы и срочную диарею, которые характерны для раннего синдрома опорожнения. Это также объясняет головокружение, легкое головокружение и учащенное сердцебиение. Когда кишечник вытягивает несколько сотен миллилитров жидкости из циркуляции, артериальное давление может упасть, и сердце компенсирует это более частыми сокращениями (Vecht и др., 1997). Гормональные реакции усиливают эти эффекты. Клетки в слизистой оболочке кишечника выделяют серотонин и другие сигнальные молекулы, которые ускоряют движение кишечника и расширяют сосуды.
Эта модель гормональных изменений и изменения жидкости важна, поскольку она определяет разницу между ранним и поздним дъмпингом. Ранние симптомы напрямую связаны с механическим и гормональным шоком от концентрированной пищи, попадающей в тонкий кишечник. Поздние симптомы связаны с тем, что происходит после всасывания питательных веществ. Это второе событие, всплеск инсулина, за которым следует снижение уровня глюкозы в крови, станет предметом следующего раздела.
Синдром дъмпинга делится на два типа. Ранний дъмпинг начинается в течение 30 минут после еды и включает в себя симптомы, связанные с пищеварением и кровообращением. Поздний дъмпинг начинается через 1-3 часа после еды и связан с низким уровнем сахара в крови, вызванным избытком инсулина.
Особенность | Ранний синдром дъмпинга | Поздний синдром дъмпинга |
Начало после еды | В течение примерно 30 минут | 1-3 часа |
Основной механизм | Смещение жидкости в кишечник, гормональный всплеск | Избыток инсулина, снижение уровня глюкозы в крови |
Основные симптомы | Спазмы, тошнота, понос, приливы, головокружение | Тремор, потоотделение, спутанность сознания, слабость |
Типичный триггер | Пища с высоким содержанием сахара или углеводов | Углеводосодержащие блюда |
Первоначальное лечение | Перестройка диеты | Диетическое изменение, иногда акарбоза |
Ранний синдром диппинга начинается примерно через 30 минут после еды и сочетает в себе симптомы пищеварения, такие как судороги и диарея, с симптомами, связанными с циркуляцией, такими как покраснение, потение и учащенное сердцебиение.
Симптомы возникают вскоре после еды, потому что физические события, вызывающие их, происходят немедленно. Концентрированная пища попадает в тонкий кишечник, жидкость смещается в кишечник, и гормоны высвобождаются в течение нескольких минут (Ukleja и др., 2005). Пациенты описывают абдоминальные спазмы, тошноту, дискомфортное ощущение переполненности, урчание и иногда рвоту. В то же время сердечно-сосудистая система реагирует: лицо краснеет, потливость увеличивается, и сердце бьется быстрее, когда объем крови падает. Эти вазомоторные симптомы, названные так за их влияние на кровеносные сосуды, отличают ранний диппинг от обычного расстройства желудка.
Поздний синдром dumping проявляется через 1–3 часа после еды и сосредоточен на гипогликемии. Быстрое усвоение глюкозы вызывает чрезмерный ответ инсулина, и уровень сахара в крови падает слишком низко.
Это последовательность происходит в два этапа. Сначала быстро поступившие углеводы заполняют тонкий кишечник, и глюкоза быстро попадает в кровоток. Затем поджелудочная железа реагирует, выделяя большое количество инсулина. Уровень глюкозы в крови затем падает ниже нормы, и пациент испытывает дрожь, потливость, слабость, затруднения с концентрацией и быстрое или нерегулярное сердцебиение (Mala, 2014). У пациентов, перенесших гастрическй байпас, гормоны желудка, называемые инкретинами, особенно GLP-1, усиливают этот ответ инсулина, что помогает объяснить, почему поздний дуппинг концентрируется в этой хирургической группе.
Да. Многие пациенты испытывают оба типа, иногда после одной и той же еды, поскольку ранний сдвиг жидкости и поздний всплеск инсулина имеют одну коренную причину: быстрое поступление питательных веществ.
Оба типа различаются по времени и профилю симптомов, но находятся на одном континууме. Сладкая еда может вызвать судороги и головокружение через 20 минут, а затем дрожь и неясность ума через 90 минут. Время варьируется между индивидуумами, так как анатомия желудка, состав пищи и гормональная чувствительность различаются от пациента к пациенту (Berg и McCallum, 2016). Этот перекрытие является причиной, по которой клиницисты просят пациентов фиксировать, когда именно возникают симптомы относительно приема пищи.
Синдром дуппинга вызывает три группы симптомов: пищеварительные симптомы, такие как спазмы и диарея, симптомы, связанные с циркуляцией, такие как покраснение и головокружение, и специфические для позднего дуппинга, симптомы низкого уровня сахара в крови, такие как дрожь и путаница.
Пищеварительные симптомы синдрома dumping включают абдоминальные спазмы, вздутие, неприятное чувство переполненности, тошноту, рвоту, диарею и урчание в животе.
Эти симптомы отражают реакцию кишечного тракта на внезапную, сконцентрированную нагрузку. Жидкость, впитанная в кишечник, растягивает стенку кишечника и стимулирует сильные, волнообразные сокращения. Результатом являются спазмы и урчание, за которыми во многих случаях следуют срочные, жидкие испражнения. Тошнота и рвота возникают, когда организм пытается замедлить процесс, выбрасывая пищу. Пациенты часто замечают, что эти симптомы сгруппированы вокруг еды, особенно при приеме пищи, богатой простыми сахарами.
Циркуляторные симптомы включают покраснение, потение, головокружение, легкость в голове, обморок, усталость, быстрое или нерегулярное сердцебиение и слабость. Они проявляются в основном в раннем дуппинге.
Механизм этих симптомов кардиоваскулярный, а не пищеварительный. Жидкость, покидающая кровоток, снижает циркулирующий объем, а выброс гормонов расширяет кровеносные сосуды. Кровяное давление падает, сердце ускоряется, чтобы компенсировать это, и кожа краснеет или потеет (Vecht и др., 1997). Некоторые пациенты ощущают близость к обмороку, особенно если они быстро встают в течение эпизода. Эти вазомоторные симптомы могут насторожить пациентов, но часто они проходят, когда организм восстанавливает кишечную жидкость в течение следующего часа.
Дрожь, потение, слабость, трудности с концентрацией, быстрое или нерегулярное сердцебиение и легкость в голове указывают на низкий уровень сахара в крови. Эта схема специфически указывает на поздний синдром dumping.
Низкий уровень глюкозы в крови лишает мозг и мышцы топлива. Организм реагирует выделением адреналина, что вызывает дрожь, потливость и учащенное сердцебиение. Мозг отвечает туманом: плохой концентрацией, раздражительностью и путаницей (Мала, 2014). Поскольку эти симптомы схожи с другими формами гипогликемии, временной фактор становится ключевым показателем. Когда они регулярно появляются через 1-3 часа после еды, позднее сброс становится главной гипотезой в диагностическом списке.
Синдром dumping'а вызывается хирургическим вмешательством, которое изменяет структуру желудка или путь, по которому пища проходит через пищеварительный тракт. К наиболее частым случаям относятся гастрошунтирование, sleeve-гастректомия, гастрэктомия и операции на пищеводе.
Операции, которые могут привести к синдрому ускоренной эвакуации (dumping syndrome), включают в себя шунтирование желудка,Sleeve-гастрэктомию, частичную или полную гастрэктомию, операции на пищеводе, такие как эзофagogectomia, пилоропластика, ваготомия и фундопликация.
Каждая процедура изменяет геометрию желудка таким образом, что ослабляет его роль барьера. gastric bypass создает маленький желудочный мешок, который напрямую соединен с тонкой кишкой. sleeve gastrectomy удаляет большую часть желудка и оставляет узкую трубку, которая быстро опустошается. gastrectomy удаляет часть или весь желудок вместе с его резервуарной функцией. хирургия пищевода часто требует манипуляции или реконструкции желудка, которая ускоряет его опорожнение. pyloroplasty расширяет привратник, vagotomy удаляет нервы, которые координируют опорожнение, а fundoplication изменяет клапан на стыке желудка и пищевода (Ukleja et al., 2005). Любое из этих изменений может превратить желудок из резервуара в пассивный трубопровод.
Бариатрическая хирургия приводит к быстрому опорожнению желудка, уменьшая его емкость и изменяя путь пищи, обходя нормальный процесс пищеварения. Питательные вещества быстрее и в более концентрированной форме доходят до тонкой кишки.
После гастричного шунтирования пища полностью обходит большую часть желудка и первый сегмент тонкой кишки. После слинговой гастрэктомии оставшаяся часть желудка удерживает мало пищи и перерабатывает её менее эффективно. В обоих случаях результат одинаков: тонкая кишка получает питательные вещества, на которые она не была изначально рассчитана, и делает это с такой скоростью. Быстрая доставка питательных веществ запускает изменения в жидкости, гормональные всплески и реакции инсулина, о которых уже говорилось ранее (Tack and Deloose, 2014). Это единственная причинно-следственная связь, связывающая каждую хирургическую процедуру с симптоматическими паттернами в следующих разделах.
Да, но очень редко. Небольшое количество случаев происходит без предшествующей хирургии желудка или пищевода, обычно на фоне тяжелого повреждения нервов, связанного с диабетом, или других желудочно-кишечных заболеваний.
Хирургия по-прежнему является основным методом лечения синдрома dumping, но в литературе встречаются и неоперативные случаи. Автономная нейропатия, возникающая при длительно существующем диабете, может парализовать нервы, регулирующие пилор, что приводит к неконтролируемому опорожнению. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта могут вызывать аналогичные симптомы. Независимо от причины, повторяющиеся симптомы, связанные с приемом пищи, требуют медицинского обследования, так как нелеченая гипогликемия и продолжающиеся потери питательных веществ представляют собой реальные риски.
Риск наиболее высок после гастрошунтирования иSleeve-гастрэктомии, а также увеличивается после гастрэктомии, эзофагэктомии, пилоропластики, ваготомии и фундопликации. Симптомы могут появиться через несколько месяцев или даже лет после операции.
Факторы риска отличаются от причин одним важным образом: причина объясняет механизм, в то время как фактор риска предсказывает, кто более вероятно разовьёт это. Например, высокое потребление простых сахаров после бариатрической хирургии увеличивает риск симптомов, не изменяя при этом основную анатомию.
Бариатрическая операция по типу гастрошунтирования несет один из наивысших рисков синдромаDumping среди всех гастроэнтерологических операций, так как она как уменьшает объем желудка, так и перенаправляет пищу непосредственно в тонкий кишечник.
Обойденная анатомия устраняет почти все барьеры между приемом пищи и кишечником. Исследования показали, что у значительного меньшинства пациентов после бариатрической хирургии при гастрошунтировании наблюдается синдром выброса, также хорошо задокументированы случаи позднего синдрома выброса (Нильсен и др., 2016). Маловато сахара в рационе после этой операции несет наибольший риск, именно поэтому консультации по питанию начинаются еще до операции.
Да. Sleeve гастректомия увеличивает риск синдромаDumping, поскольку она превращает желудок в узкую трубку, которая быстро опорожняется, хотя сообщаемые показатели варьируются и, как правило, ниже, чем после гастрического обхода.
Рукав удаляет гибкий дно желудка, область, которая расширяется, чтобы вместить еду. То, что остается, быстро опустошается, особенно жидкими калориями. Исследователи обсуждают, испытывают ли пациенты с рукавом настоящие симптомы сброса, или это более мягкий паттерн быстрого опорожнения, но клинические исследования подтверждают, что значительная доля пациентов с рукавом развивает симптомы, связанные с приемом пищи, что соответствует сбросу (Берег и МакКалум, 2016). Состав пищи снова модифицирует риск.
Гастрэктомия при раке желудка, эзофагэктомия при раке пищевода, пилоропластика при язвенной болезни или обструкции, ваготомия и фундопликация все несут задокументированный риск.
Эти процедуры изменяют желудок или его клапаны таким образом, что убирают описанную ранее функцию измерения. Пациенты после эзофагэктомии сталкиваются с двойным бременем, поскольку реконструкция желудка после процедуры часто оставляет маленький, трубчатый желудок, который быстро опорожняется (Уклея и др., 2005). Пилоропластика и ваготомия, старые операции для лечения пептической язвенной болезни, были первыми хирургическими вмешательствами, при которых был впервые описан сброс.
Да. Синдром сброса может появиться через месяцы или годы после операции, часто когда пациенты расслабляют диетические привычки или возобновляют высокосахарные паттерны питания.
Анатомия не изменяется обратно, но симптомы зависят как от анатомии, так и от поведения. Пациент может переносить прием пищи в течение двух лет, а затем спровоцировать эпизоды, вернувшись к сладким напиткам или десертам. Поздний сброс, в частности, может проявиться задолго после операции, когда стабилизация веса меняет паттерны приема пищи. Это запоздалое проявление объясняет, почему клиницисты спрашивают о хирургической истории даже когда операция произошла много лет назад.
Врачи диагностируют синдром сброса в первую очередь на основе тщательной истории симптомов, связанной с приемом пищи и операцией. Лабораторные тесты, включая пероральный тест на переносимость глюкозы и мониторинг уровня глюкозы в крови, поддерживают диагностику и исключают другие состояния.
Врачу нужна ваша хирургическая история, описание ваших симптомов, когда они возникают относительно приемов пищи, какие продукты их провоцируют и любые недавние изменения веса.
История делает большую часть диагностической работы. Клиницист сопоставляет каждый симптом с точкой во времени: симптомы в течение 30 минут после еды указывают на ранний сброс, в то время как симптомы через 1 - 3 часа после еды указывают на поздний сброс. Здесь помогают журналы питания. Пациенты, которые фиксируют прием пищи, время и симптомы, предоставляют клиницистам паттерн, который ни один отдельный тест не может предоставить. Потеря веса важна, так как она сигнализирует о серьезности и питательном влиянии.
Измененный пероральный тест на переносимость глюкозы является стандартным подтверждающим тестом. Врачи также могут назначить мониторинг уровня глюкозы в крови, исследования опорожнения желудка и дополнительные тесты для исключения других состояний.
Во время измененного перорального теста на переносимость глюкозы пациент пьет раствор глюкозы, и клиницисты измеряют уровень глюкозы в крови, гематокрит и симптомы на протяжении нескольких часов. Падение уровня глюкозы в крови с симптомами подтверждает поздний сброс; повышение гематокрита сигнализирует о жидкостном смещении раннего сброса. Система оценки Сигстада количественно определяет симптомы во время этого теста и служит диагностической ссылкой в течение десятилетий (Сигстад, 1970). Сканирования опорожнения желудка могут задокументировать быстрое прохождение, когда диагностика остается неопределенной. Клиницисты добавляют другие тесты по мере необходимости для исключения мальабсорбции, инфекции или состояний, напоминающих сброс, с различными причинами.
Время отделяет ранний сброс от позднего и направляет лечение. Симптомы в течение 30 минут отражают жидкостные смещения и выделение гормонов; симптомы через 1 - 3 часа позже отражают гипогликемию, вызванную инсулином.
Состав пищи еще больше уточняет эту картину. Пациент, который реагирует на сладкие напитки в течение нескольких минут, почти наверняка имеет ранний сброс. Пациент, который чувствует себя слабым и сбитым с толку через два часа после обильной углеводной пищи, почти наверняка имеет поздний сброс. Когда симптомы охватывают оба временных окна, клиницист разрабатывает лечение, чтобы охватить оба механизма.
Лечение начинается с перестройки рациона: меньшие порции, меньше сахара, больше белка и клетчатки, и тщательное распределение жидкости. Лекарства такие как акарбоза или октреотид лечат упорные случаи, а хирургия является последним средством для тяжелых, рефрактерных симптомов.
Да. Изменение диеты контролирует симптомы у большинства пациентов и является первой линией лечения как для раннего, так и для позднего синдрома dumping.
Основная стратегия заключается в снижении скорости и концентрации поступления питательных веществ. Пациенты едят пять или шесть небольших порций вместо трех больших. Они резко сокращают потребление концентрированных сахаров. Их питание строится на белках и клетчатке, которые замедляют желудочную эвакуацию. Многие врачи рекомендуют пить жидкости между приемами пищи, а не во время них, чтобы жидкости не ускоряли опорожнение желудка (Ukleja et al., 2005). Медленное питание и тщательное пережевывание добавляют еще один механический тормоз. Эти меры воздействуют на корневой механизм, из-за чего они чаще оказываются успешными по сравнению с подходами, блокирующими симптомы.
Ограничьте сладкие напитки, сладости, десерты, продукты с высоким содержанием сахара и быстро усваиваемые углеводы. Индивидуальные триггеры могут различаться, поэтому пациентам следует отслеживать личные реакции.
Ограничить или избегать | Лучше переносится |
Сладкие газировки, соки, кофе с добавлением сахара | Вода, некрепкие напитки между приемами пищи |
Конфеты, печенье, торты, мороженое | Обычный йогурт, небольшие порции ягод |
Белый хлеб, белый рис, сладкие хлопья | Цельнозерновые продукты, бобы, чечевица |
Подслащенные соусы и сиропы | Постные мясные продукты, рыба, яйца, тофу |
Большие одноразовые порции | Пять или шесть маленьких порций |
Быстро усваиваемые углеводы создают наибольшее повышение концентрации сахара в кишечнике, и это повышение приводит к смещению жидкости и скачку инсулина при обоих типах синдрома dumping. Многие пациенты обнаруживают индивидуальные триггеры, такие как молочные продукты, жареная еда или определенные фрукты, которые выходят за пределы стандартных списков. Дневник питания и симптомов позволяет зафиксировать эти личные шаблоны.
Продукты, богатые белками, клетчаткой и сложными углеводами, как правило, лучше переносятся, поскольку они медленно покидают желудок и смягчают скачки глюкозы.
Белок замедляет опорожнение желудка и стабилизирует уровень глюкозы в крови. Клетчатка добавляет объем и вязкость, что задерживает всасывание. Сложные углеводы высвобождают глюкозу постепенно, вместо того чтобы переполнять кишечник. Нежирное мясо, яйца, рыба, бобовые, цельнозерновые продукты и небелковые овощи образуют основу тарелки, подходящей для лечения dumping-синдрома (Берг и Макаалум, 2016). Индивидуальный подход остается важным, поскольку переносимость значительно варьируется между пациентами и на разных стадиях восстановления.
Врачи применяют медикаменты, когда диетические меры оказываются неэффективными. Акарбоза лечит поздний dumping, замедляя всасывание углеводов, а октреотид лечит тяжелые рефрактерные случаи, замедляя опорожнение желудка и подавляя выделение гормонов.
Акарбоза блокирует ферменты, которые переваривают углеводы в кишечнике, что снижает пик глюкозы и уменьшает ответ инсулина. Она особенно эффективна при позднем dumping. Октреотид, аналог соматостатины, справляется с обоими типами: он замедляет опорожнение желудка, снижает выделение вазоактивных гормонов и ослабляет выброс инкретинов. Клинические исследования подтверждают, что долгосрочный октреотид снижает оценку симптомов послеоперационного dumping, которое не поддается контролю диетой (Арц et al., 2009). Выбор медикаментов зависит от типа и тяжести симптомов, а также хирургической анатомии пациента.
Операция рассматривается только для тяжелых, стойких симптомов, которые не поддаются диетической и медикаментозной терапии. Хирурги могут реконструировать гастроинтестинальную анатомию, например, преобразовав гастрический байпас в другую конфигурацию.
Хирургическая коррекция несет реальный риск, поэтому клиницисты выбирают ее только в тех случаях, когда качество жизни остается низким, несмотря на полное консервативное лечение. Сообщается о таких операциях, как реконструкция пилоруса, кормящая еюностомия и конверсии после бариатрической хирургии. Решение требует мультидисциплинарного подхода со стороны гастроэнтерологии, хирургии и питания.
Рацион при dumping-синдроме включает пять-шесть небольших приемов пищи в день, разделяет жидкости и еду, ограничивает простые сахара и акцентирует внимание на белках, клетчатке и сложных углеводах.
Большинство пациентов лучше всего себя чувствуют при пяти или шести небольших приемах пищи, равномерно распределенных в течение дня.
Частые небольшие приемы пищи поддерживают небольшую нагрузку на кишечник. Ни один отдельный прием пищи не создает столько осмотического давления, чтобы спровоцировать значительное смещение жидкости, и глюкоза попадает в кровь небольшими порциями, которые инсулин может компенсировать. Пациенты, которые испытывают трудности с частыми приемами пищи, могут начать с трех небольших приемов пищи плюс два или три запланированных перекуса.
Небольшие приемы пищи уменьшают объем, который попадает в тонкий кишечник одновременно, что предотвращает смещения жидкости, выбросы гормонов и скачки глюкозы, вызывающие симптомы.
Логика данной рекомендации основывается на механизме: интенсивность симптомов зависит от размера и концентрации сахара в нагрузке. Прием пищи, составляющий одну треть обычного размера, создает одну треть осмотической нагрузки. Со временем небольшие приемы пищи также помогают пациентам определить, какие продукты и порции они переносят, что превращает абстрактный план диеты в практическую повседневную рутину.
Многие пациенты получают выгоду от употребления жидкостей за 30-60 минут до или после еды, а не во время еды, хотя индивидуальная переносимость варьируется.
Жидкости ускоряют опорожнение желудка. Когда пациент пьет во время еды, желудок опорожняет все быстрее, доставляя смесь еды и жидкости в кишечник раньше и в большем объеме. Разделение жидкостей замедляет этот процесс. Пациенты с ранним dumping получают наибольшую пользу от этого правила. Те, кто переносят некоторые жидкости во время еды, могут настроить время в соответствии с их реакцией.
Сахар является самым мощным пищевым триггером. Концентрированный сахар вызывает как раннее смещение жидкости, так и поздний выброс инсулина.
Когда сладкая нагрузка достигает тонкого кишечника, осмотическое давление в течение нескольких минут втягивает воду в кишечник. Усвоенный глюкоза затем вызывает резкий скачок уровня сахара в крови, провоцируя избыточное выделение инсулина, которое через час-два снижает его слишком низко. Устранение добавленного сахара воздействует на оба механизма одновременно, именно поэтому большинство пациентов отмечают наибольшее улучшение от этого единственного изменения (Ukleja et al., 2005). Безсахарные подсластители не вызывают опорожнение, так как они не усваиваются как глюкоза.
Белки и клетчатка замедляют опорожнение желудка и сглаживают усвоение глюкозы, что прямо противодействует механизму опорожнения.
Белки стимулируют механизмы, которые задерживают выпуск пищи из желудка. Клетчатка добавляет вязкость содержимому кишечника и физически замедляет усвоение углеводов. Вместе они сглаживают всю пищеварительную последовательность. Практические источники включают яйца, птицу, рыбу, греческий йогурт, бобовые, овсянку и овощи. Прием пищи, основанный на белках и клетчатке, усваивается иначе в организме, чем такое же количество калорий, полученное из рафинированного крахмала.
Ведите письменный дневник питания и симптомов в течение двух-четырех недель, фиксируя, что вы едите, когда возникают симптомы и насколько сильно они ощущаются.
Шаблоны быстро проявляются, как только появляются данные. Один пациент может переносить фрукты, но не сок; другой может справляться с небольшими порциями риса, но не с хлебом. Дневник превращает проб и ошибок в доказательства. Просмотр его с диетологом дополнительно уточняет результаты, так как диетологи могут распознавать триггерные шаблоны и предлагать замену, которая сохраняет питательные вещества, исключая проблемные продукты.
Синдром опорожнения может вызвать непреднамеренную потерю веса, недостаток питательных веществ, рецидивирующую гипогликемию и снижение качества жизни. Тяжелые осложнения являются редкими, но реальными в плохо контролируемых случаях.
Да. Пациенты могут терять вес, так как начинают избегать пищи, чтобы предотвратить симптомы, и из-за того, что плохо контролируемые эпизоды ухудшают усвоение питательных веществ.
Механизм потери веса является поведенческим, прежде всего метаболическим. Питание становится ассоциированным с болью, головокружением или дрожью, поэтому пациенты бессознательно уменьшают потребление. После бариатрической хирургии, где потеря веса уже ожидается, потеря, связанная с опорожнением, может перерасти в недоедание. Любая продолжающаяся непреднамеренная потеря веса после операции заслуживает клинического внимания, а не празднования.
Да. Хроническое опорожнение может способствовать дефициту белков, витаминов и минералов, особенно после бариатрической хирургии.
Частая диарея уменьшает время, доступное для усвоения питательных веществ. Избегание целых категорий продуктов усугубляет проблему. После гастропластику пациенты и так усваивают меньше питательных веществ по конструкции, а опорожнение добавляет второй слой потерь. Рутинный мониторинг железа, витамина B12, витамина D и кальция помогает поймать дефициты до появления симптомов (Tack и Deloose, 2014).
Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к травмам, если уровень сахара в крови падает сильно, а частые выбросы адреналина со временем нагружают сердечно-сосудистую систему.
Слабое позднее опорожнение приносит дискомфорт, но обычно не опасно. Однако тяжелые эпизоды могут прогрессировать до спутанности сознания, потери координации или обморока, что может быть опасным, если они происходят за рулем или при работе на высоте. Пациенты после бариатрической операции с повторяющейся гипогликемией должны иметь при себе быстро усваивающийся глюкозу и обсудить профилактическое лечение, такое как акарбоза, со своим врачом (Mala, 2014).
Постоянные симптомы ограничивают социальное питание, путешествия, рабочую производительность и физическую активность. Страх перед эпизодами может изменить всю взаимоотношения пациента с пищей.
Многие пациенты избегают ресторанов, отказываются от деловых обедов или прекращают занятия спортом после приема пищи. Психологическая нагрузка часто превышает физическую. Эффективное лечение восстанавливает не только питание, но и нормальную повседневную жизнь, именно поэтому врачи относятся серьезно даже к умеренным симптомам, если они сохраняются.
Обратитесь к врачу, если симптомы, связанные с приемом пищи, повторяются, если изменения в рационе не помогают их контролировать или если вы непреднамеренно теряете в весе. Симптомы, похожие на синдром dumping, могут также сигнализировать о других состояниях, требующих отдельного лечения.
Повторяющиеся спазмы, диарея, приливы, головокружение или дрожь, связанные с приемом пищи, требуют оценки, особенно после хирургических операций на желудке или пищеводе.
Единичный эпизод после обильной еды не сигнализирует о болезни. Повторяющаяся схема — это сигнал. Оценка проста, а лечение обычно начинается с диеты, так что ранняя оценка позволяет быстро получить результат. Пациенты, откладывающие лечение, часто развивают ограничительные привычки в питании, которые оказываются сложнее обратимыми, чем сам синдром.
Постоянная потеря веса без попыток, особенно после бариатрической хирургии, свидетельствует о том, что симптомы или избегающее поведение превысили резервы организма.
Потеря веса после бариатрической хирургии следует ожидаемой кривой, которая стабилизируется в течение 12–18 месяцев. Потеря, продолжающаяся за пределами этого срока или возобновляющаяся после стабильности, указывает на недостаточное потребление или продолжающиеся потери из-за эпизодов dumping. Недоедание влияет на заживление ран, иммунитет и мышечную массу, поэтому этот признак требует незамедлительного внимания.
Если структурированный диетический подход не дает результата через несколько недель, ваш врач может назначить медикаменты, такие как акарбоза или окреотид, и назначить тесты для проверки структурных проблем.
Диетическое лечение подходит большинству пациентов, но «большинство» — это не все. Постоянные симптомы, несмотря на хорошее соблюдение, оправдывают фармакотерапию, а серьезные случаи требуют хирургической консультации. Поддержание связи с вашей командой медицинского обслуживания в этом процессе предотвращает месяцы избегаемых страданий.
Да. Билиарная болезнь, язвы, инфекции, панкреатические расстройства и реактивная гипогликемия из-за других причин могут имитировать синдром dumping.
Поэтому диагностика основывается на истории плюс целенаправленное тестирование, а не только на симптомах. Модифицированный тест на переносимость глюкозы, исследования желудочной эвакуации и анализы крови отделяют синдром dumping от его имитаторов. Правильная классификация приводит к правильному лечению, что и является основной целью структурированной оценки.
Прогноз благоприятный. Большинство пациентов контролируют симптомы в долгосрочной перспективе благодаря индивидуализированным изменениям в диете, и интенсивность симптомов часто снижается по мере адаптации организма и стабилизации диетических привычек.
Синдром dumping редко разрешается анатомически, но клинически уменьшается. Пациенты, которые овладевают размером порции, ограничением сахара и временем потребления жидкости, часто достигают момента, когда эпизоды становятся редкими исключениями, а не повседневными событиями. Регулярные посещения после бариатрической или гастроинтестинальной хирургии играют центральную роль: запланированные визиты выявляют дефицит питания, корректируют диетические планы и усиливают лечение, прежде чем симптомы начнут обостряться (Ukleja et al., 2005). Цель — управление без ненужных ограничений, пациенты должны расширять свой выбор продуктов по мере улучшения толерантности, а не сужать его из-за страха. С правильной структурой синдром dumping становится управляемым состоянием, а не определяющим.
Быстрая эвакуация желудка является механизмом; синдром dumping - это симптоматическое состояние, которое он вызывает. Быстрая эвакуация без симптомов не квалифицируется как синдром dumping.
Ранний синдром dumping начинается в течение 30 минут после еды. Поздний синдром dumping начинается через 1-3 часа после еды.
Да. Бариктриальная операция является одним из самых сильных факторов риска, так как она обходит большую часть желудка и доставляет пищу непосредственно в тонкий кишечник.
Да. Уменьшенный желудок быстро опустошается, и зафиксированные случаи как раннего, так и позднего синдрома dumping происходят после этой операции.
Редко, да. Серьезное повреждение нервов при диабете и другие желудочно-кишечные расстройства могут вызывать быструю эвакуацию без хирургического вмешательства.
Обычно он не опасен, но серьезные эпизоды гипогликемии могут привести к травмам, а хронические симптомы могут привести к малнутриции и значительной потере веса.
Да. Поздний синдром dumping определяется гипогликемией после еды, вызванной чрезмерной реакцией инсулина.
Он редко исчезает полностью, но симптомы часто существенно улучшаются, так как пациенты адаптируют свои диеты, а пищеварительная система настраивается.
Сладкие напитки, сладости и быстро усваиваемые углеводы являются наиболее сильными триггерами. Индивидуальные триггеры различаются, и пищевой дневник помогает их выявить.
Да. Непреднамеренная потеря веса происходит, когда пациенты избегают пищи, чтобы предотвратить симптомы, или когда хронические эпизоды нарушают усвоение питательных веществ.
Артс, Йорис, и др. "Эффективность долгосрочной повторяемой формулы аналога соматостатина октреотид в постоперационном дъмпинге."Клиническая гастроэнтерология и гепатологияТ. 7, № 4, 2009, с. 432–437.
Бер г, Патрик, и Ричард В. МакКаллум. "Синдром дъмпинга: Обзор современных концепций патофизиологии, диагностики и лечения."Пищеварительные болезни и наукиТ. 61, № 1, 2016, с. 11–18.
Мала, Т. "Постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия после бариатрической операции: обновление."Операции по лечению ожиренияТ. 24, № 3, 2014, с. 363–368.
Нильсен, Йенс Б., и др. "Распространенность постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической операции."Операции по лечению ожиренияТ. 26, № 1, 2016, с. 107–113.
Сигстад, Х. "Клинический диагностический индекс при диагностике синдрома дъмпинга: изменения объема плазмы и уровня сахара в крови после контрольного приема пищи."Acta Medica ScandinavicaТ. 188, № 6, 1970, с. 479–486.
Такк, Ян, и Эвелин Делооз. "Осложнения бариатрической хирургии: синдром дъмпинга, рефлюкс и дефицит витаминов."Лучшие практики и исследования в клинической гастроэнтерологииТ. 28, № 4, 2014, с. 741–749.
Уклея, Эндрю, и др. "Руководство по диагностике и лечению синдрома дъмпинга."Гастроэнтерология, том 128, номер 7, 2005, стр. 2068–2074.
Вехт, Я., А. А. Маскли и К. Б. Ламерс. "Синдром dumping: современные представления о патофизиологии, диагностике и лечении."Скандинавский журнал гастроэнтерологии, Дополнение 223, 1997, стр. 21–27.