Ποιοι είναι κατάλληλοι για βαριατρική χειρουργική; Ένας επιστημονικός οδηγός για τα κριτήρια καταλληλότητας, τις αξιολογήσεις και την έγκριση

Τι σημαίνει πραγματικά η καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική;

Η καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική σημαίνει ότι το σωματικό σας βάρος, οι παθήσεις σας, η ιατρική σας κατάσταση και η προσωπική σας ετοιμότητα συνηγορούν συνολικά υπέρ της επέμβασης ως ασφαλούς και χρήσιμης θεραπευτικής επιλογής. Κανένας μεμονωμένος αριθμός δεν καθορίζει από μόνος του αυτή την απόφαση.

Η καταλληλότητα περιλαμβάνει πολύ περισσότερα από το σωματικό βάρος. Οι ιατρικές ομάδες αξιολογούν τον δείκτη μάζας σώματος (BMI), παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία, όπως ο διαβήτης τύπου 2 και η αποφρακτική υπνική άπνοια, το ιστορικό προηγούμενων προσπαθειών απώλειας βάρους, τη συνολική ιατρική σας κατάσταση, την ψυχολογική σας ετοιμότητα και την προθυμία σας να δεσμευτείτε για δια βίου παρακολούθηση (Eisenberg et al. 2022). Οι παράγοντες αυτοί λειτουργούν συνδυαστικά και όχι μεμονωμένα.

Η满足 των γενικών κριτηρίων δεν εγγυάται αυτόματα την επέμβαση ή την ασφαλιστική κάλυψη. Ένας ασθενής μπορεί να πληροί όλα τα κλινικά κριτήρια και παρ’ όλα αυτά να αντιμετωπίσει απόρριψη από ασφαλιστική εταιρεία που εφαρμόζει παλαιότερα όρια. Η τελική καταλληλότητα απαιτεί πάντοτε εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση από βαριατρική ομάδα, καθώς δύο άτομα με ίδιο BMI μπορεί να έχουν πολύ διαφορετικούς χειρουργικούς κινδύνους (Carter et al. 2021).

Ποιος BMI απαιτείται συνήθως για βαριατρική χειρουργική;

BMI 40 ή υψηλότερος αποτελούσε για πολλά χρόνια κριτήριο καταλληλότητας για χειρουργική επέμβαση. BMI από 35 έως 39.9, σε συνδυασμό με τουλάχιστον μία σοβαρή πάθηση που σχετίζεται με την παχυσαρκία, αποτελεί τη δεύτερη κλασική οδό. Οι σύγχρονες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες έχουν ξεπεράσει αυτούς τους αριθμούς, όμως πολλά ασφαλιστικά προγράμματα εξακολουθούν να τους χρησιμοποιούν.

Ο BMI ισούται με το βάρος σε κιλά διαιρεμένο με το ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο. Ο τύπος παρέχει έναν απλό αριθμό αρχικού ελέγχου, αν και δεν μπορεί να αποτυπώσει την κατανομή του σωματικού λίπους ή τις εθνοτικές διαφορές στον μεταβολικό κίνδυνο.

Τα ιστορικά ασφαλιστικά κριτήρια προήλθαν από την Επιτροπή Συναίνεσης του NIH το 1991, η οποία καθόρισε τα όρια BMI 40 και BMI 35 συν συννοσηρότητα (NIH Consensus Panel 1991). Οι κατευθυντήριες οδηγίες ASMBS/IFSO του 2022 συνιστούν πλέον χειρουργική επέμβαση για BMI 35 ή υψηλότερο, ανεξάρτητα από τις συννοσηρότητες, και υποστηρίζουν την εξέταση της χειρουργικής επιλογής για ασθενείς με μεταβολική νόσο και BMI από 30 έως 34.9 (Eisenberg et al. 2022).

Η κλινική καταλληλότητα και η ασφαλιστική έγκριση δεν είναι το ίδιο πράγμα. Ένας ασθενής μπορεί να πληροί τις σύγχρονες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ η ασφαλιστική εταιρεία εξακολουθεί να εφαρμόζει τους κανόνες της δεκαετίας του 1990. Αυτή η απόκλιση εξηγεί γιατί πολλοί κατάλληλοι ασθενείς εξακολουθούν να λαμβάνουν απορριπτικές απαντήσεις.

Ποιες παθήσεις μπορούν να υποστηρίξουν την επιλεξιμότητα για βαριατρική χειρουργική;

Ο διαβήτης τύπου 2, η υψηλή αρτηριακή πίεση, η αποφρακτική υπνική άπνοια, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, η δυσλιπιδαιμία, η λιπώδης νόσος του ήπατος, οι σοβαρές παθήσεις των αρθρώσεων, η σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η πνευμονική υπέρταση μπορούν να υποστηρίξουν την επιλεξιμότητα, όταν συνδέονται με την παχυσαρκία. Οι αποδεκτές λίστες διαφέρουν μεταξύ ασφαλιστικών φορέων και προγραμμάτων.

Τα επιστημονικά δεδομένα συνδέουν την παχυσαρκία με ένα ευρύ φάσμα μεταβολικών παθήσεων. Τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι η χειρουργική επέμβαση βελτιώνει τον διαβήτη τύπου 2 πιο αποτελεσματικά από τη φαρμακευτική θεραπεία μόνο, ακόμη και σε ασθενείς με χαμηλότερο ΔΜΣ (Schauer et al. 2017· Dixon et al. 2008). Μια σημαντική σουηδική μελέτη κοόρτης έδειξε χαμηλότερη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση σε σύγκριση με αντίστοιχους ασθενείς που δεν χειρουργήθηκαν (Sjöström et al. 2007).

Οι συγκεκριμένες παθήσεις που αποδέχονται τα περισσότερα προγράμματα περιλαμβάνουν:

Κάθε ασφαλιστική εταιρεία και κάθε πρόγραμμα βαριατρικής χειρουργικής διατηρεί τη δική του αποδεκτή λίστα, επομένως οι απαιτήσεις τεκμηρίωσης διαφέρουν ανά πρόγραμμα.

Έχει σημασία η προηγούμενη αποτυχία με τη δίαιτα και την άσκηση;

Ναι, πολλά προγράμματα και ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν τεκμηριωμένες προηγούμενες προσπάθειες μη χειρουργικής διαχείρισης του βάρους. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν ιατρικά επιβλεπόμενα προγράμματα, διατροφική συμβουλευτική, προγράμματα άσκησης, συμπεριφορική θεραπεία ή φαρμακευτική αγωγή για την απώλεια βάρους.

Η κλινική λογική υποστηρίζει αυτή την απαίτηση. Η μη χειρουργική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς με ΔΜΣ κάτω από 35, ενώ οι ασθενείς με υψηλότερο ΔΜΣ σπάνια επιτυγχάνουν διατηρήσιμη απώλεια βάρους μόνο μέσω της δίαιτας (O'Brien et al. 2006· Eisenberg et al. 2022). Τα προγράμματα θέλουν αποδείξεις ότι οι λιγότερο επεμβατικές επιλογές απέτυχαν πριν εκθέσουν τον ασθενή σε χειρουργικούς κινδύνους.

Οι απαιτήσεις για τεκμηριωμένες προσπάθειες διαφέρουν σημαντικά. Ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν έξι έως δώδεκα μήνες επιβλεπόμενης απώλειας βάρους. Άλλα προγράμματα και ορισμένα νεότερα ασφαλιστήρια συμβόλαια έχουν καταργήσει πλήρως αυτή την απαίτηση, επειδή τα διαθέσιμα στοιχεία αμφισβητούν κατά πόσο η υποχρεωτική προεγχειρητική απώλεια βάρους βελτιώνει τα χειρουργικά αποτελέσματα (Carter et al. 2021). Οι ασθενείς θα πρέπει να επιβεβαιώνουν τον ακριβή κανόνα που ισχύει για το δικό τους πρόγραμμα.

Επηρεάζει η ηλικία την καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική;

Τα περισσότερα προγράμματα απευθύνονται κυρίως σε ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω. Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ενήλικες δεν αποκλείονται αυτόματα, ενώ ορισμένοι έφηβοι μπορεί να πληρούν τα κριτήρια υπό αυστηρές προϋποθέσεις. Η ηλικία από μόνη της σπάνια καθορίζει την καταλληλότητα.

Μια συστηματική ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η βαριατρική χειρουργική παραμένει αποτελεσματική και σχετικά ασφαλής σε ασθενείς άνω των 60 ετών, όταν οι ιατρικές ομάδες αξιολογούν την ευπάθεια και το φορτίο συννοσηροτήτων (Lynch and Belgaumkar 2012). Για τους εφήβους, η ερευνητική κοινοπραξία Teen-LABS κατέδειξε σημαντική απώλεια βάρους πέντε χρόνια μετά από γαστρική παράκαμψη σε εφήβους με σοβαρή παχυσαρκία (Inge et al. 2019). Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν χειρουργική επέμβαση για εφήβους με βάρος άνω του 120% του 95ου εκατοστημορίου του ΔΜΣ και σημαντική συννοσηρότητα ή άνω του 140% χωρίς σημαντική συννοσηρότητα (Eisenberg et al. 2022).

Η ιατρική καταλληλότητα διαφέρει από τους ηλικιακούς περιορισμούς ενός προγράμματος ή μιας ασφαλιστικής εταιρείας. Ορισμένα κέντρα θέτουν τα δικά τους ηλικιακά όρια, ενώ μεμονωμένες ασφαλιστικές εταιρείες μπορεί να αρνηθούν την κάλυψη σε ασθενείς εκτός ενός καθορισμένου εύρους, ακόμη και όταν οι γιατροί θεωρούν ότι η χειρουργική επέμβαση είναι κατάλληλη.

Ποιες ιατρικές αξιολογήσεις απαιτούνται πριν από τη βαριατρική χειρουργική;

Οι ασθενείς συνήθως υποβάλλονται σε εργαστηριακές εξετάσεις, σε γενικό προεγχειρητικό έλεγχο και, όταν το ιστορικό τους υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο, σε στοχευμένες καρδιολογικές, πνευμονολογικές, υπνολογικές ή γαστρεντερολογικές αξιολογήσεις.

Η διαδικασία αξιολόγησης περιλαμβάνει:

1. Εργαστηριακές εξετάσεις για τον έλεγχο της μεταβολικής λειτουργίας, των επιπέδων βιταμινών και των αιματολογικών παραμέτρων.

2. Καρδιολογική αξιολόγηση όταν η καρδιοπάθεια, η διάρκεια του διαβήτη ή οι λειτουργικοί περιορισμοί προκαλούν ανησυχία.

3. Πνευμονολογικός έλεγχος όταν υπάρχει άσθμα, σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας ή σοβαρή υπνική άπνοια.

4. Μελέτη ύπνου όταν τα συμπτώματα υποδηλώνουν αποφρακτική υπνική άπνοια.

5. Γαστροσκόπηση όταν απαιτείται από το πρόγραμμα ή όταν τα συμπτώματα παλινδρόμησης καθιστούν απαραίτητο τον έλεγχο.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη βελτιστοποίηση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου πριν από οποιαδήποτε επέμβαση (Carter et al. 2021). Οι πρόσθετες εξετάσεις εξαρτώνται αποκλειστικά από το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και όχι από έναν ενιαίο, καθολικό κατάλογο.

Γιατί αξιολογείται η ψυχολογική ετοιμότητα πριν από τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Οι ιατρικές ομάδες αξιολογούν την ψυχολογική ετοιμότητα, επειδή η επέμβαση απαιτεί μόνιμες αλλαγές στη συμπεριφορά, ενώ οι μη αντιμετωπισμένες παθήσεις ψυχικής υγείας μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά τόσο την ασφάλεια όσο και τη μακροπρόθεσμη επιτυχία.

Η ψυχοκοινωνική επιβάρυνση της παχυσαρκίας περιλαμβάνει αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης, άγχους, επεισοδίων υπερφαγίας και δυσφορίας σχετικά με την εικόνα σώματος (Sarwer and Polonsky 2016). Η ψυχολογική αξιολόγηση ελέγχει για αυτές τις καταστάσεις, εξετάζει την κατανόηση των χειρουργικών κινδύνων από τον ασθενή και αξιολογεί την ικανότητά του να ακολουθεί διατροφικούς κανόνες εφ’ όρου ζωής. Η μη ελεγχόμενη κατάθλιψη, η ενεργή διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας ή η ανεπαρκώς αντιμετωπισμένη χρήση ουσιών μπορεί να καθυστερήσουν την επέμβαση έως ότου σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς.

Η αξιολόγηση αυτή αποσκοπεί στην ασφαλή προετοιμασία και όχι στον αποκλεισμό ασθενών. Οι περισσότεροι υποψήφιοι την ολοκληρώνουν επιτυχώς, ενώ πολλοί λαμβάνουν χρήσιμες παραπομπές που βελτιώνουν την έκβασή τους μετά την επέμβαση.

Μπορεί το κάπνισμα ή η χρήση ουσιών να επηρεάσει την καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Ναι. Η ενεργή κατάχρηση ουσιών μπορεί να εμποδίσει ή να καθυστερήσει την επέμβαση, ενώ πολλά προγράμματα απαιτούν ένα καθορισμένο διάστημα διακοπής του καπνίσματος πριν από το χειρουργείο.

Η νικοτίνη επιβραδύνει την επούλωση των τραυμάτων και αυξάνει τον κίνδυνο διαφυγών από τις αναστομώσεις και θρόμβων αίματος μετά από βαριατρική επέμβαση. Τα προγράμματα συχνά απαιτούν αποχή από το κάπνισμα για τρεις έως έξι μήνες, αν και τα απαιτούμενα διαστήματα χωρίς καπνό διαφέρουν μεταξύ κέντρων και ασφαλιστικών φορέων. Οι ασθενείς πρέπει να επιβεβαιώνουν την ακριβή απαίτηση με τη χειρουργική τους ομάδα και το ασφαλιστικό τους πρόγραμμα, αντί να θεωρούν ότι ισχύει ένας ενιαίος κανόνας.

Μπορεί η εγκυμοσύνη να επηρεάσει την καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Η εγκυμοσύνη αναβάλλει την προγραμματισμένη βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Οι ιατρικές ομάδες συμβουλεύουν επίσης τις ασθενείς να αναβάλουν την εγκυμοσύνη μετά την επέμβαση, έως ότου σταθεροποιηθεί το βάρος και επιβεβαιωθεί η επαρκής διατροφική τους κατάσταση.

Οι επαγγελματικές μαιευτικές οδηγίες συνιστούν την αποφυγή προγραμματισμένης βαριατρικής επέμβασης κατά την εγκυμοσύνη και υποστηρίζουν τον προσεκτικό προγραμματισμό της εγκυμοσύνης μετά την επέμβαση, επειδή η ταχεία απώλεια βάρους και οι ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών μπορεί να βλάψουν την ανάπτυξη του εμβρύου (ACOG 2013). Μια συστηματική ανασκόπηση των αναπαραγωγικών εκβάσεων μετά από βαριατρική επέμβαση διαπίστωσε βελτίωση της γονιμότητας, αλλά τόνισε την ανάγκη για προγραμματισμένη σύλληψη και διατροφική παρακολούθηση (Guelinckx et al. 2009).

Η συμβουλευτική καλύπτει την αντισύλληψη, τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών και το βέλτιστο διάστημα αναμονής, το οποίο πολλά προγράμματα ορίζουν στους 12 έως 18 μήνες μετά την επέμβαση.

Τι σημαίνει να είστε ιατρικά κατάλληλος/η για βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Η ιατρική καταλληλότητα σημαίνει ότι η καρδιά, οι πνεύμονες, ο μεταβολισμός και η συνολική φυσιολογία σας μπορούν να αντέξουν την αναισθησία και την ίδια την επέμβαση. Ο υψηλός ΔΜΣ από μόνος του δεν αποδεικνύει ούτε αποκλείει την καταλληλότητα.

Οι αναισθησιολόγοι και οι χειρουργοί εξετάζουν την καρδιαγγειακή λειτουργία, την αναπνευστική ικανότητα και μη ελεγχόμενες μεταβολικές καταστάσεις, όπως η σοβαρή υπεργλυκαιμία. Τα μη ελεγχόμενα ιατρικά προβλήματα συνήθως απαιτούν θεραπεία πριν από τον προγραμματισμό της επέμβασης, επειδή η βελτιστοποίηση της υγείας μειώνει τις περιεγχειρητικές επιπλοκές (Carter et al. 2021). Ένας ασθενής με ΔΜΣ 60 και καλά ρυθμισμένη υγεία μπορεί να ολοκληρώσει την αξιολόγηση ταχύτερα από έναν ασθενή με ΔΜΣ 36 και μη σταθεροποιημένη καρδιακή ανεπάρκεια.

Καθορίζει η ασφαλιστική κάλυψη ποιος μπορεί να υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Όχι. Η έγκριση από την ασφαλιστική εταιρεία είναι ξεχωριστή διαδικασία από την κλινική καταλληλότητα, και δύο ασθενείς με ίδιο ΔΜΣ μπορεί να λάβουν διαφορετική απόφαση από την ασφαλιστική τους εταιρεία.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες εφαρμόζουν διαδικασίες προέγκρισης, απαιτήσεις τεκμηρίωσης, κανόνες για επιτηρούμενη απώλεια βάρους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, παρωχημένα όρια ΔΜΣ. Ένα πρόγραμμα μπορεί να εγκρίνει την επέμβαση σε ασθενή με ΔΜΣ 37 και διαβήτη, ενώ ένα άλλο να απορρίψει το αίτημα του ίδιου ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να επιβεβαιώνουν τις συγκεκριμένες παροχές του ασφαλιστικού τους προγράμματος για τη βαριατρική χειρουργική, τις καλυπτόμενες επεμβάσεις και τα απαιτούμενα δικαιολογητικά πριν ξεκινήσουν την αξιολόγηση, επειδή οι κανόνες κάλυψης επηρεάζουν την πρακτική πορεία προς την επέμβαση, ακόμη και όταν πληρούνται τα ιατρικά κριτήρια.

Πώς διαφέρουν οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες από τα παλαιότερα ασφαλιστικά κριτήρια;

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες μειώνουν το κατώτατο όριο ΔΜΣ, καταργούν την απαίτηση συννοσηροτήτων για ΔΜΣ 35 και αναγνωρίζουν τις εθνοτικές διαφοροποιήσεις. Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες εξακολουθούν να εφαρμόζουν τα όρια του NIH του 1991.

Η δήλωση ASMBS/IFSO του 2022 θεωρεί τη μεταβολική νόσο με ΔΜΣ 30 έως 34,9 ένδειξη για επέμβαση, μια αλλαγή που βασίζεται σε δεδομένα τυχαιοποιημένων μελετών (Eisenberg et al. 2022). Οι ασφαλιστικές πολιτικές συχνά καθυστερούν να ακολουθήσουν την επιστημονική πρόοδο, επειδή οι εργοδότες και οι ασφαλιστικοί φορείς υιοθετούν τις αλλαγές αργά. Δεν ισχύει ένα ενιαίο όριο για όλους, γεγονός που σημαίνει ότι η καταλληλότητα εξαρτάται πάντοτε από τον συνδυασμό των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών, των απαιτήσεων του προγράμματος και των ασφαλιστικών κανόνων.

Διαφέρουν τα κριτήρια ΔΜΣ για τα άτομα ανατολικοασιατικής καταγωγής;

Ναι. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες θέτουν χαμηλότερα όρια κινδύνου ΔΜΣ για τους πληθυσμούς της Ανατολικής Ασίας, επειδή στις ομάδες αυτές τα μεταβολικά νοσήματα εμφανίζονται σε χαμηλότερες τιμές ΔΜΣ.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναγνώρισε ότι οι ασιατικοί πληθυσμοί εμφανίζουν διαβήτη και καρδιαγγειακό κίνδυνο σε επίπεδα ΔΜΣ που θεωρούνται φυσιολογικά σε άλλους πληθυσμούς και πρότεινε προσαρμοσμένα όρια (WHO Expert Consultation 2004). Ως εκ τούτου, οι κατευθυντήριες οδηγίες ASMBS/IFSO του 2022 προτείνουν να θεωρείται κλινική παχυσαρκία ο ΔΜΣ 25 ή υψηλότερος στους ασιατικούς ασθενείς και να εξετάζεται η χειρουργική επέμβαση από ΔΜΣ 27,5 και άνω (Eisenberg et al. 2022). Τα περισσότερα ασφαλιστήρια συμβόλαια δεν έχουν ακόμη ενσωματώσει αυτά τα προσαρμοσμένα όρια, επομένως η αξιολόγηση του κινδύνου με βάση την εθνική καταγωγή αποτελεί θέμα που πρέπει να συζητηθεί άμεσα με την ομάδα βαριατρικής.

Μπορεί να εξεταστεί για θεραπεία απώλειας βάρους κάποιος με χαμηλότερο ΔΜΣ;

Ναι, όμως η καταλληλότητα εξαρτάται από τη συγκεκριμένη παρέμβαση. Οι ενδοσκοπικές διαδικασίες εφαρμόζονται σε διαφορετικά εύρη ΔΜΣ σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση.

Η ενδοσκοπική γαστροπλαστική sleeve και τα ενδογαστρικά μπαλόνια απευθύνονται σε ασθενείς με χαμηλότερες τιμές ΔΜΣ από εκείνες που απαιτούνται για τις συνήθεις βαριατρικές επεμβάσεις. Πρώιμες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η ενδοσκοπική γαστροπλαστική sleeve επιφέρει σημαντική απώλεια βάρους σε ασθενείς με ΔΜΣ περίπου 30 (Abu Dayyeh et al. 2015), ενώ οι επιστημονικές εταιρείες ενδοσκόπησης καθορίζουν ξεχωριστά πλαίσια καταλληλότητας για αυτές τις συσκευές (Sullivan et al. 2017). Κάθε διαδικασία έχει τις δικές της ενδείξεις, επομένως δεν θα πρέπει να θεωρείτε όλες τις παρεμβάσεις απώλειας βάρους εναλλάξιμες.

Ποια δέσμευση σε αλλαγές του τρόπου ζωής απαιτείται πριν και μετά τη βαριατρική επέμβαση;

Η χειρουργική επέμβαση απαιτεί μόνιμες αλλαγές στη διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα, τη λήψη συμπληρωμάτων και την παρακολούθηση. Οι ιατρικές ομάδες αξιολογούν αυτή τη δέσμευση κατά τη διαδικασία προεγχειρητικού ελέγχου.

Οι ασθενείς υιοθετούν μικρά και συχνά γεύματα, δίνουν προτεραιότητα στην πρωτεΐνη, αποφεύγουν τα ζαχαρούχα ροφήματα και λαμβάνουν καθημερινά συμπληρώματα βιταμινών και μετάλλων εφ’ όρου ζωής. Η τακτική σωματική δραστηριότητα συμβάλλει στη διατήρηση της μυϊκής μάζας κατά την ταχεία απώλεια βάρους. Οι προγραμματισμένες επισκέψεις παρακολούθησης αξιολογούν το βάρος, τη διατροφή και την ψυχική υγεία για χρόνια μετά την επέμβαση. Τα προγράμματα αντιμετωπίζουν τη διαδικασία ως θεραπευτική πορεία εφ’ όρου ζωής και όχι ως μία μεμονωμένη επέμβαση, ενώ αξιοποιούν την προεγχειρητική περίοδο για να διαπιστώσουν κατά πόσο ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει αυτές τις συμπεριφορές.

Τι περιλαμβάνει η αξιολόγηση καταλληλότητας για βαριατρική επέμβαση;

Μια διεπιστημονική ομάδα αξιολογεί το ιστορικό βάρους σας, τις ιατρικές παθήσεις, τη διατροφή, την ψυχολογική κατάσταση, τον αναισθησιολογικό κίνδυνο, τις γνωματεύσεις ειδικών και τα έγγραφα που απαιτεί η ασφαλιστική κάλυψη πριν εγκρίνει την επέμβαση.

Η συνήθης διαδικασία περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Η διεπιστημονική αξιολόγηση βελτιώνει την επιλογή των ασθενών και μειώνει τις σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές (Carter et al. 2021).

Τι μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει τη βαριατρική επέμβαση;

Ο μη ασφαλής κίνδυνος αναισθησίας, μια μη ελεγχόμενη νόσος, η ενεργή κατάχρηση ουσιών, η ψυχολογική αστάθεια, η εγκυμοσύνη, η μη εκπλήρωση των απαιτήσεων του προγράμματος και οι εξαιρέσεις της ασφαλιστικής κάλυψης μπορούν να εμποδίσουν ή να αναβάλουν την επέμβαση.

Πολλά από αυτά τα ζητήματα προκαλούν προσωρινή καθυστέρηση και όχι μόνιμη ακαταλληλότητα. Ένας καπνιστής που διακόπτει το κάπνισμα, ένας ασθενής του οποίου ο διαβήτης σταθεροποιείται ή μια γυναίκα που ολοκληρώνει την εγκυμοσύνη της μπορεί να επανενταχθεί στη διαδικασία μόλις αρθεί το εμπόδιο. Μόνο ο σοβαρός, μη τροποποιήσιμος ιατρικός κίνδυνος οδηγεί σε μόνιμο αποκλεισμό· ακόμη και τότε, οι ομάδες μπορεί να επανεξετάσουν την περίπτωση μετά από προσεκτική βελτιστοποίηση της κατάστασης.

Πώς μπορείτε να μάθετε αν είστε κατάλληλος/η για βαριατρική επέμβαση;

Υπολογίστε τον ΔΜΣ σας, καταγράψτε τις διαγνώσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία, τεκμηριώστε τις προηγούμενες προσπάθειες απώλειας βάρους, ελέγξτε την ασφαλιστική σας κάλυψη, συγκεντρώστε το ιατρικό σας ιστορικό και κλείστε ραντεβού με εξειδικευμένη βαριατρική ομάδα.

Ο ΔΜΣ παρέχει την αρχική ένδειξη, όμως μόνο η κλινική αξιολόγηση μπορεί να καθορίσει οριστικά αν είστε κατάλληλος/η. Φέρτε στην πρώτη σας επίσκεψη τη λίστα των φαρμάκων σας, τα αρχεία από προηγούμενα προγράμματα διατροφής και τα σχετικά αποτελέσματα εξετάσεων. Η ομάδα θα αξιολογήσει το προφίλ σας με βάση τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες και τους κανόνες της ασφαλιστικής σας εταιρείας και στη συνέχεια θα σας παρουσιάσει τα ακριβή βήματα που απαιτούνται για την έγκριση.

Ποιες ερωτήσεις πρέπει να κάνετε στη консультация για βαριατρική επέμβαση;

Ρωτήστε σχετικά με τα κλινικά κριτήρια, την επίδραση των συννοσηροτήτων, τις απαιτούμενες εγκρίσεις, τις προεγχειρητικές προϋποθέσεις, την επιλογή της επέμβασης, την ασφαλιστική κάλυψη, τα δικαιολογητικά και τις δια βίου δεσμεύσεις.

Βασικές ερωτήσεις:

• Πληρώ τα τρέχοντα κλινικά κριτήρια για την επέμβαση;

• Ποιες από τις παθήσεις μου επηρεάζουν την καταλληλότητά μου;

• Ποιες πρόσθετες ιατρικές εγκρίσεις χρειάζομαι;

• Ποιοι προεγχειρητικοί κανόνες διαχείρισης του βάρους ισχύουν για εμένα;

• Ποια επέμβαση είναι κατάλληλη για το ιατρικό ιστορικό μου;

• Καλύπτει η ασφάλισή μου τη βαριατρική χειρουργική;

• Ποια δικαιολογητικά απαιτεί η ασφαλιστική μου εταιρεία;

• Ποιες διατροφικές, θρεπτικές και υποχρεώσεις παρακολούθησης θα αναλάβω εφ’ όρου ζωής;

Συχνές ερωτήσεις σχετικά με την καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική

Οι συχνότερες ερωτήσεις σχετικά με την καταλληλότητα αφορούν τα όρια του ΔΜΣ, τις συννοσηρότητες, την ασφαλιστική κάλυψη, την προεγχειρητική απώλεια βάρους, την ηλικία, την ψυχολογική αξιολόγηση και τα χρονοδιαγράμματα έγκρισης.

Ποιος ΔΜΣ σας καθιστά κατάλληλους για βαριατρική χειρουργική;

ΔΜΣ 35 ή υψηλότερος πληροί τις ισχύουσες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ πολλές ασφαλιστικές εταιρείες εξακολουθούν να απαιτούν ΔΜΣ 40 ή ΔΜΣ 35 σε συνδυασμό με συννοσηρότητα.

Μπορείτε να υποβληθείτε σε βαριατρική χειρουργική με ΔΜΣ 35;

Ναι. Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την επέμβαση σε ΔΜΣ 35 ανεξάρτητα από την ύπαρξη συννοσηροτήτων, αν και ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες εξακολουθούν να απαιτούν συννοσηρότητα σε αυτό το επίπεδο.

Μπορείτε να πληροίτε τα κριτήρια με ΔΜΣ κάτω από 35;

Ενδεχομένως. Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν την επέμβαση σε ΔΜΣ από 30 έως 34,9 όταν συνυπάρχει μεταβολική νόσος, όμως η έγκριση από τις ασφαλιστικές εταιρείες σε αυτό το επίπεδο παραμένει ασυνεπής.

Χρειάζεται να έχετε διαβήτη ή άλλη πάθηση για να πληροίτε τα κριτήρια;

Όχι, σύμφωνα με τις σύγχρονες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες, όταν ο ΔΜΣ είναι 35 ή υψηλότερος. Πολλά ασφαλιστικά προγράμματα εξακολουθούν, ωστόσο, να απαιτούν συννοσηρότητα.

Καλύπτει η ασφάλιση τη βαριατρική χειρουργική;

Πολλά ασφαλιστικά προγράμματα την καλύπτουν, όμως κάθε πρόγραμμα καθορίζει τα δικά του όρια ΔΜΣ, τις απαιτήσεις τεκμηρίωσης και τα βήματα προέγκρισης.

Χρειάζεται να χάσετε βάρος πριν από τη βαριατρική χειρουργική;

Ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν τεκμηριωμένη απώλεια βάρους υπό ιατρική παρακολούθηση. Τα διαθέσιμα στοιχεία δεν δείχνουν ότι η υποχρεωτική προεγχειρητική απώλεια βάρους βελτιώνει τα αποτελέσματα (Carter et al. 2021).

Μπορούν οι ηλικιωμένοι να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Ναι. Η ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί εμπόδιο και επιλεγμένοι ασθενείς άνω των 60 ετών μπορούν να ωφεληθούν, όταν οι ιατρικές ομάδες αξιολογούν την ευπάθεια και τις συννοσηρότητες (Lynch and Belgaumkar 2012).

Μπορούν οι ψυχολογικές παθήσεις να εμποδίσουν τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Οι μη ελεγχόμενες παθήσεις ενδέχεται να καθυστερήσουν την επέμβαση έως ότου σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς με την κατάλληλη θεραπεία. Οι περισσότεροι υποψήφιοι περνούν επιτυχώς την ψυχολογική αξιολόγηση.

Πόσο χρόνο χρειάζεται η έγκριση για βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Το χρονοδιάγραμμα κυμαίνεται από μερικές εβδομάδες έως πολλούς μήνες, ανάλογα με την προηγούμενη έγκριση από την ασφαλιστική εταιρεία, τις απαιτούμενες ιατρικές εγκρίσεις και το πρόγραμμα του κέντρου.

Ποιος λαμβάνει την τελική απόφαση σχετικά με την καταλληλότητα για βαριατρική χειρουργική επέμβαση;

Ο χειρουργός λαμβάνει την τελική κλινική απόφαση μετά από διεπιστημονική αξιολόγηση, ενώ η ασφαλιστική εταιρεία αποφασίζει για την κάλυψη.

Βιβλιογραφικές αναφορές

Abu Dayyeh, B. K., et al. «Ενδοσκοπική γαστροπλαστική sleeve για τη θεραπεία της παχυσαρκίας κατηγορίας 1 και 2». Gastroenterology, τόμ. 149, αρ. 2, 2015, σσ. 1329-1337.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). «Βαριατρική χειρουργική επέμβαση και εγκυμοσύνη». Obstetrics and Gynecology, τόμ. 121, αρ. 1, 2013, σσ. 213-217.

Carter, J., et al. «Δήλωση θέσης της ASMBS σχετικά με τη βελτιστοποίηση των ασθενών πριν από μεταβολική και βαριατρική χειρουργική επέμβαση». Surgery for Obesity and Related Diseases, τόμ. 17, αρ. 12, 2021, σσ. 1956-1976.

Dixon, J. B., et al. «Ρυθμιζόμενη γαστρική περίδεση και συμβατική θεραπεία για τον διαβήτη τύπου 2: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή». JAMA, τόμ. 299, αρ. 3, 2008, σσ. 316-323.

Eisenberg, D., et al. «2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) και International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Ενδείξεις για μεταβολική και βαριατρική χειρουργική επέμβαση». Surgery for Obesity and Related Diseases, τόμ. 18, αρ. 12, 2022, σσ. 1345-1356.

Guelinckx, I., R. Devlieger, and G. Vansant. «Αναπαραγωγική έκβαση μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Κριτική ανασκόπηση». Human Reproduction Update, τόμ. 15, αρ. 2, 2009, σσ. 189-201.

Inge, T. H., et al. «Εκβάσεις πέντε ετών μετά από γαστρική παράκαμψη σε εφήβους σε σύγκριση με ενήλικες». New England Journal of Medicine, τόμ. 380, αρ. 22, 2019, σσ. 2136-2145.

Lynch, J., and A. P. Belgaumkar. «Η βαριατρική χειρουργική επέμβαση είναι αποτελεσματική και ασφαλής σε ασθενείς άνω των 60 ετών: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση». Obesity Surgery, τόμ. 22, αρ. 10, 2012, σσ. 1507-1516.

NIH Consensus Development Conference Panel. «Γαστρεντερική χειρουργική επέμβαση για σοβαρή παχυσαρκία». Annals of Internal Medicine, τόμ. 115, αρ. 12, 1991, σσ. 956-961.

O'Brien, P. E., et al. «Θεραπεία της ήπιας έως μέτριας παχυσαρκίας με λαπαροσκοπική ρυθμιζόμενη γαστρική περίδεση ή εντατικό ιατρικό πρόγραμμα: Τυχαιοποιημένη δοκιμή». Annals of Internal Medicine, τόμ. 144, αρ. 9, 2006, σσ. 625-633.

Sarwer, D. B., and H. M. Polonsky. «Το ψυχοκοινωνικό φορτίο της παχυσαρκίας». Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, τόμ. 45, αρ. 3, 2016, σσ. 677-688.

Schauer, P. R., et al. «Βαριατρική χειρουργική έναντι εντατικής φαρμακευτικής θεραπείας για τον διαβήτη: αποτελέσματα 5 ετών». New England Journal of Medicine, τόμ. 376, αρ. 7, 2017, σελ. 641–651.

Sjöström, L., et al. «Επιδράσεις της βαριατρικής χειρουργικής στη θνησιμότητα ατόμων με παχυσαρκία στη Σουηδία». New England Journal of Medicine, τόμ. 357, αρ. 8, 2007, σελ. 741–752.

Sullivan, S., et al. «Δήλωση θέσης της ASGE σχετικά με τις ενδοσκοπικές βαριατρικές θεραπείες (ως μέρος μιας ολοκληρωμένης βαριατρικής φροντίδας)». Gastrointestinal Endoscopy, τόμ. 85, αρ. 2, 2017, σελ. 277–282.

Ομάδα Εμπειρογνωμόνων του ΠΟΥ. «Κατάλληλος δείκτης μάζας σώματος για τους ασιατικούς πληθυσμούς και οι επιπτώσεις του για τις στρατηγικές πολιτικής και παρέμβασης». The Lancet, τόμ. 363, αρ. 9403, 2004, σελ. 157–163.